本文作者:PDs.
桂森医生在急诊收了一个特殊的病人。
一个84岁的老人家,因为胸前区疼痛半小时来到急诊。
在这之前,老人家一大早优哉游哉地在小花园里打扫落叶。
正当桂森医生在思考,老人家是不是在打扫的时候太过于操劳的时候,老人家却说在打扫的过程中他并没有觉得有什么不妥。
「我打扫完就回屋休息了,好几个小时之后,在我看电视的时候才开始觉得胸痛」。
老人家回忆,他在电视上看到特朗普被美国众议院弹劾的新闻后,顿时感到悲愤交加。
一时之间,他开始变得极度焦躁不安,一阵激动的情绪涌上心头,这股莫名的情绪居然逐渐演变成了胸前区的剧痛。
特朗普被弹劾图源:YouTube
患者之前得过冠心病,尽管他觉得这个疼痛的性质跟之前不一样,但还是立刻来到了急诊。
桂森医生立刻查了心电图,心电图显示了心前壁的ST段抬高,这让桂森医生高度怀疑急性心肌梗死。
图源:参考资料1
老人家被立刻转送到了导管室,开始进行冠脉造影。
出桂森医生意料的是,老人家的冠脉情况却没有心电图看起来这么糟糕:他的左前降支轻度钙化、血流为正常的10~20%;左旋支血流为正常的10%;右冠状动脉远端有50%的狭窄。
3支冠脉均没有发现阻塞性的病变,但是心室造影却发现了老人家心脏的心尖部运动明显减弱。
桂森医生给老人家做了个超声心动图,显示左心室的射血分数大约在25~30%,同时再次发现了心尖区心肌运动减弱,印证了心室造影的结果。
图源:参考资料1
医生从老人家之前的病历中找到了他2年半前的心脏彩超,当时的彩超结果显示老人家心尖部的心肌没有太大的问题。
最终,桂森医生下了「应激性心肌病」的诊断。
而这个病,有一个更加具有意象的名字——「心碎综合征」。
章鱼壶心肌病
年,日本学者Sato发现:当人受到感情重创或身体承受重大疾病时,心脏会发生一系列的变化,表现出类似心绞痛或心肌梗死的症状。
但在心脏冠脉造影下,Sato医生却发现患者的症状与冠脉阻塞无关。
这一类患者在左心室造影中显示收缩末期心尖部明显圆隆外膨,而心室基底部室腔内径相对细窄,就像Sato所在的日本当地渔民用来捕捞章鱼的瓶子。
日文中Tako是章鱼,tsubo是瓶子,因此Sato医生又将其命名为「章鱼壶综合征(Takotsubosyndrome)」。
图源:参考资料4
正是大多数患者是在出现丧偶、亲友病逝、悲伤等负面情绪的时候发病,因此这个病也常常被称为「心碎综合征(brokenheartsyndrome)」。
当然,负面情绪不能完全背锅,因为它并不是这个疾病的唯一诱因。
例如上面提到的老爷爷,在极度激动的时候也出现了症状。由于老爷爷非常肯定除了特朗普的这件事之外,并没有其他情绪上的波动,桂森医生甚至将老爷爷这次的经历戏称为「特朗普心肌病」。
这个疾病的诱因可谓是千奇百怪,患者可以在一些意想不到的时刻发病:吵架的时候、跳舞的时候、吃一口芥末、医院注射药物(化疗药、糖皮质激素、肾上腺素都各自有相关病例报道),都有可能神不知*不觉地引起应激性心肌病。
JAMANetworkOpen在7月份还发表过一篇文章,统计分析了新冠疫情中应激性心肌病的发生率。
文章结果发现,对比非疫情期间,新冠疫情的发生导致了应激性心肌病比以往更加高发。
被各种各样原因「激起的」心脏病背后,这种看似出自影视剧的疾病,究竟是怎么产生的呢?
其实,应激型心肌病具体病因还没完全明确,但目前医学界有几种假说:
儿茶酚胺*性:通常,儿茶酚胺包括去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺等等。有假说认为,应激性心肌病患者血中儿茶酚胺浓度会出现升高,这一方面直接导致了心肌*性,另一方面也可导致心肌微循环障碍,引起患者心脏结构和功能的改变。
心肌代谢异常:有动物实验研究指出心肌细胞中糖、脂肪酸等代谢异常,线粒体功能减退,导致了心肌细胞顿抑。
多支冠脉痉挛:应激性心脏病的患者可能出现类似于变异型心绞痛的冠脉痉挛,这可以解释为什么这个被特朗普「气」出病的患者出现类似急性冠脉综合征的ST段抬高。
玩笑后的凶险
MayoClinic在年制定了应激性心肌病的诊断标准:
短暂的左室功能障碍伴或不伴有心尖受累,范围超过单支冠脉供血范围,常伴有情绪刺激
冠脉造影除外明显冠脉狭窄或斑块破裂
新发的心电图改变(ST段抬高、ST段压低或T波倒置等)或肌钙蛋白中度升高
排除嗜铬细胞瘤和心肌炎
桂森医生在经过冠脉造影、心室造影和心脏彩超,明确了老大爷的诊断。
医生给他开了ACEI、卡维地洛、阿司匹林和他汀类的降脂药,在出院天后的随访中,老大爷的左心室射血分数恢复到了正常。
尽管应激性心肌病尽管患者总体预后较好,大部分患者心脏结构和功能异常会在3月内恢复,是一个可逆性的疾病。
尽管如此,不是每一个患者都像这个老大爷这么幸运。这是因为除了类似于心绞痛、心梗的症状之外,应激性心肌病还可能伴随心律失常、心源性休克、充血性心衰等严重并发症。
一个75岁的老太太,血压一度飙升到/mmHg,到了急诊之后确诊为应激性心肌病。
在转运这位老太太时,这个病人突然陷入昏迷,血红蛋白从转运前的14.2mg/dL掉到了6.2mg/dL,在医护团队进行了50分钟的抢救后宣布不治身亡。
最终尸检判断患者的死因是:应激性心肌病并发了心脏破裂,导致大量失血。
破裂的心肌图源:参考资料2
有研究报道,应激性心肌病患者死亡率为4.1%,心源性休克发生率为9.9%,肺水肿发生率为5.6%,室性心律失常发生率为3.0%,心腔内血栓发生率为1.3%,心脏破裂的发生率为0.2%,严重并发症的发生率远远没有预计的那么低。
喜怒忧思悲恐惊,玩笑的绰号「心碎综合征」和别名「章鱼壶心肌病」的背后,但「心病还需心药医」。
因此有学者建议,对于明确诊断的患者,就应该把他们当成心梗或急性心衰的患者来密切随访。(审核:z_popeye、gyouza)
致谢:本文经中医院心内科副主任医师麦憬霆专业审核
中医院心内科副主任医师麦憬霆审核意见:肌钙蛋白升高,心电图有动态变化,而冠脉没有明显狭窄的病人,属于2型心肌梗死,具体病因需要仔细鉴别诊断。
这是一个典型的应激性心肌病的病例,心电图虽有ST段抬高,但抬高的范围超过单支血管支配区域(前壁、下壁均有抬高),心室造影和彩超看到典型的心尖球形改变。
但需要注意的是,「应激」可以是应激性心肌病的诱因,也可以是经典心肌梗死(1型心梗)的诱因,所以急诊的冠脉造影对于鉴别诊断和治疗至关重要。
题图:YouTube视频
参考资料:
[1]GeisenWR,RosseC,MenonS,RudickS.TrumpCardiomyopathy:ANewFormofTakotsuboCardiomyopathy.JCardFail.Jun19:S-(20)-1.
[2]DaliaT,AmrBS,KvapilJ,etal.ARareCaseofSuddenDeathinaPatientwithTakotsuboCardiomyopathySecondarytoCardiacRupture.CaseRepCardiol.Jul25;:.
[3]丁香园论坛