孙艺红教授
会议现场
春之雨露，润物无声——冠心病长期二级预防是疾病防治的必要手段众所周知，冠心病是一类以冠状动脉硬化为病理基础的进展性慢性疾病，据《中国心血管病报告》，该病已成为我国第二大死因，其患病人数众多、死亡率和复发率均居高位，给患者家庭和社会带来沉重的医疗负担。冠心病二级预防的目的正是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发，其中抗栓治疗更是占据了重要地位。
百年阿司匹林，抗栓一直相伴——阿司匹林仍旧是冠心病二级预防抗栓治疗的基石药物冠心病患者长期二级预防仍推荐阿司匹林单药为主
阿司匹林是冠心病二级预防的基石，但不同冠心病患者的预后存在较大差异。研究已证实急性冠状动脉综合征（ACS）及血管重建术患者，在长期使用阿司匹林的基础上，合并氯吡格雷能进一步降低心血管事件发生率。但稳定的冠心病患者是否能够从阿司匹林以外的联合治疗中额外获益，这点仍存疑问。
在CHARISMA研究中，对例稳定性血管疾病或伴动脉粥样硬化多个危险因素患者，分别给予单药（阿司匹林+安慰剂）或双联抗血小板治疗（DAPT）（75mg/d氯吡格雷+75~mg/d阿司匹林），随访28个月，结果显示，长期DAPT在主要终点（MI、卒中、心血管死亡）发生率上并未见明确获益，但中度出血发生率明显增加（双抗组vs单药组：2.1%vs1.3%，p＜0.）（图1）。结合次要终点及亚组分析，显示联合氯吡格雷组无净获益。
图1DAPT组中度出血发生率明显增加
由此，CHARISMA结果进一步证实，在病情稳定患者的心脑血管事件二级预防中，长期应用小剂量阿司匹林是标准治疗方案；在阿司匹林的基础上合并氯吡格雷总体来说未给患者带来明确净获益。
那么针对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后患者，长期DAPT（＞12个月）能否获得比阿司匹林单药更佳的临床疗效？
在REAL-LATEZEST-LATE研究中，共纳入例置入药物洗脱支架（DES），并已规律DAPT至少12个月且未发生心血管事件的冠心病患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷（氯吡格雷75mg/d，阿司匹林~mg/d）或阿司匹林单药治疗，从而比较延长DAPT时间与阿司匹林单药治疗的有效性和安全性。
结果发现，DAPT组额外延长两年治疗后的死亡率为1.8%，阿司匹林单药治疗为1.2%（HR=1.65，P=0.17），再发MI、卒中、再次血运重建及出血等发生率两组间无统计学差异，且与阿司匹林单药治疗组相比，延长DAPT时间可轻度增加MI、卒中及死亡发生率（HR=1.73，P=0.）。
孙教授认为，在特定人群中，DAPT方案有一定的临床疗效；缺血和出血之间的风险平衡是需要重点把控的内容，个体化差异很大，因此目前还不能完全推荐所有的稳定性冠心病患者都长期应用DAPT。
COMPASS研究，成果瞩目：心血管疾病二级预防抗栓新组合值得期待
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