纽约大学医学院Smilowitz教授介绍了一名68岁女性出现右股静脉深静脉血栓形成，针对此病例探讨了静脉血栓栓塞的抗凝药物选择及抗凝治疗疗程问题。相关内容于年12月发表于Circulation杂志上。
病例介绍
患者女，68岁，主因右下肢疼痛和肿胀3d就诊，有高血压、高血脂、憩室炎史。下肢静脉超声检查显示，右股静脉深静脉血栓形成，病因未明。初始应用依诺肝素治疗，随后过渡为华法林治疗特发性静脉血栓栓塞（VTE）。出院后3个月内，国际标准化比值维持在2~3。无出血和血栓栓塞史。对于该例患者，应该继续给予抗凝治疗多长时间？应该采取什么措施最大限度地减少VTE复发风险？
临床问题
VTE，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，为美国严重的公共健康问题之一，每年发生率为/10万，相当于每年有30~60万人新发VTE。初始治疗方案为抗凝。VTE患者容易出现复发，5年复发率可超过20%~25%。临床研究显示，在接受长期抗凝治疗的患者中，严重出血发生率为3%。出血风险可削弱抗凝治疗的获益。因此，必须认真考虑抗凝治疗疗程，预防VTE复发。
抗凝药选择与抗凝治疗疗程
VTE的传统治疗包括肝素或低分子量肝素桥接治疗后接受口服维生素K拮抗剂（VKA）治疗。有研究表明，新型口服抗凝药利伐沙班、阿哌沙班（Ⅹa因子抑制剂）和达比加群（直接凝血酶抑制剂）作为初始抗凝药物，预防VTE复发的疗效非劣效于华法林。
首次发生VTE的最佳抗凝治疗时间尚未明确。有研究显示，与给予VKA抗凝治疗6周相比，给予VKA抗凝治疗6个月能够显著降低VTE复发率。一项随机临床试验比较了3~6个月VKA抗凝治疗近端深静脉血栓形成或肺栓塞与6~12周VKA抗凝治疗单纯小腿深静脉血栓形成的疗效，结果显示，二者所致的复发率相似，出血风险也无差异。基于上述数据，指南建议，对于首次发生的VTE，至少给予抗凝治疗3个月。
长期VKA抗凝治疗已被证明能够降低VTE复发率。新型口服抗凝药的疗效与VKA相当，并且长期治疗出血风险较小。在静脉血栓栓塞二级预防（RE-MEDY）研究中，接受3~12个月VKA治疗的VTE患者被随机分配接受达比加群（mg，每日2次）或华法林（目标INR20.~3.0）治疗达36个月。结果显示，达比加群预防VTE复发或致死性VTE的疗效非劣效于华法林，尽管达比加群所致的出血风险较低（5.6%对10.2%，P＜0.），但急性冠状动脉事件发生率较高（0.9%对0.2%，P=0.02）。然而，最近一项观察性研究对名VTE获益者进行分析发现，达比加群与华法林所致的心肌梗死发生率相似。比较达比加群、阿哌沙班、利伐沙班与安慰剂抗凝治疗VTE疗效的研究均显示，与安慰剂相比，长期应用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班治疗能显著降低VTE复发率，并且出血风险较低。
抗血小板治疗
给予抗血小板药阿司匹林，能够降低VTE复发风险。对华法林与阿司匹林预防静脉血栓栓塞复发（WARFASA）研究和阿司匹林预防静脉血栓栓塞（ASPIRE）研究进行的分析显示，阿司匹林能够显著降低VTE复发和重大血管事件发生风险（P=0.07；P=0.02），临床相关出血发生率在数字上较高，但无统计学意义（P=0.31）。阿司匹林治疗成本低、易获得、安全性良好，能够降低心血管事件发生率。阿司匹林作为VTE的二级预防药物，尽管其疗效不如抗凝药，但对于VTE复发风险低和服用足量抗凝药致使出血风险增加的患者，可考虑长期应用阿司匹林。
待确定领域
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