冠心病患者需行外科手术时，临床治疗策略的选择颇具挑战。如先行非心脏手术，围手术期心肌梗死等心肌缺血相关并发症的风险可能增高［1］，缺血症状明显者往往需要积极进行心肌血运重建。虽然部分患者的非心脏合并症相对稳定，可以选择分期手术治疗［2］，但手术间隔期往往为数周至数个月［2,3］，疾病可能进展。同期实施冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）及非心脏手术有助于规避上述风险，部分研究结果显示，该策略在技术上可行［4,5,6］，具有一定优势［7,8,9］。
体外循环可能抑制患者免疫监视功能，并增加循环肿瘤细胞播散风险［10,11］；相关抗凝与拮抗措施也可能影响同期非心脏手术的安全实施［12］。非体外循环CABG（off-pumpCABG，OPCAB）在保证冠心病外科治疗效果的同时［13,14］，能够避免上述风险［7］。我们在前期手术经验总结的基础上［15］，对运用OPCAB进行同期联合手术的围手术期安全性和可行性进行探讨。
资料与方法
一、一般资料回顾性选择年9月至年1月在我院心脏外科因冠心病合并其他外科疾病行同期联合手术的患者。纳入标准：同期接受OPCAB及其他非心脏手术（种类不限）。排除标准：（1）同期联合其他心内直视手术；（2）体外循环下CABG；（3）在非心脏手术过程中使用体外循环辅助。根据上述标准，在此期间共收治需同期联合手术的患者64例，排除同期联合心内直视手术的患者4例（其中联合二尖瓣置换术1例，联合先天性室间隔缺损修补术1例，联合心房黏液瘤切除术1例，联合左心室室壁瘤切除成形术1例）、体外循环下CABG1例、非心脏手术中使用体外循环辅助5例，共有54例患者作为同期联合手术组纳入最终分析。此期间本中心共完成例OPCAB，男性46例，女性8例，年龄（65.8±8.8）岁（范围：41~85岁）。在这些手术患者中按1∶2比例为每例同期联合手术患者选取同一手术团队最近完成的，且血管重建方式相近的2例单纯OPCAB患者作为对照。全部数据收集及研究根据我院生物医学研究伦理委员会［］号批件及研［41］号批件的要求进行。二、研究方法1.一般资料的获取：记录所有患者的性别、年龄、身高、体重、既往高血压病史（有或无）、既往糖尿病史（有或无）、既往肾功能不全病史（有或无）、既往脑血管病史（有或无）、既往心肌梗死病史（有或无）、既往冠状动脉介入治疗史（有或无）等。计算所有患者的体重指数，通过二维超声心动图测量患者术前的左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdimension，LVEDD）及射血分数。2.实验室检查：所有患者均于术前1周内空腹留取静脉血样标本，测定血清肌酐浓度、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及血糖水平。3.手术风险评估：将上述方式获取的患者术前资料作为基线数据，应用欧洲心脏手术风险评估系统（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation，EuroSCOREⅡ）计算预期病死率［16］，评估患者手术风险。4.手术方式：采用正中开胸入路，全身半量肝素化之后应用Octopus心脏稳定器做心表固定完成冠状动脉血管吻合。同期联合手术组中，除颈动脉内膜剥脱术（1例）及前上纵隔肿瘤手术（2例）之外，首先完成OPCAB，之后根据不同部位外科手术特点选择相应入路完成非心脏手术（51例）。按照手术分级标准，同期非心脏手术中包括二级手术4例，三级手术34例，四级手术16例。应用手术侵袭度评分［17］（operativeseverityscore，OSS）评估同期非心脏手术的创伤程度，17例手术为中度创伤级别（OSS8~10分），37例为高度创伤级别（OSS10分），总体OSS为（11.35±2.56）分（范围：8~19分）。同期非心脏手术的具体种类见表1。表1 54例非体外循环冠状动脉旁路移植术同期联合中度以上创伤非心脏手术患者非心脏手术种类5.术中指标的评价：记录每例患者术中完成的动脉及静脉远端吻合口数目，评价其旁路移植血管数量；记录手术持续时间及术中出血量、输血情况。6.术后部分主要临床指标的判定：机械通气时间定义为自手术结束返回ICU开始，至拔除气管插管恢复自主通气为止之间的持续时间；ICU停留时间定义为自手术结束返回ICU开始，至经2名主治医师以上资质医师共同决定转出ICU至普通病房进一步治疗的时间。围手术期心肌梗死参照第4版心肌梗死通用定义，术后连续监测血清肌酸激酶同工酶及血清肌钙蛋白水平，当围手术期心肌生化标志物升高10倍以上，合并心电图相应改变或超声心动图提示新的室壁运动障碍，即判定存在围手术期心肌梗死［18］。围手术期新发卒中指持续24h以上的中枢神经系统功能障碍，继发于缺氧、缺血性和（或）代谢性脑病、血栓栓塞事件或脑出血。术后肾功能衰竭参照RIFLE诊断标准，对术前无肾衰患者，当围手术期血肌酐较术前升高3倍以上或绝对值μmol/L，即判定存在新发的术后肾功能衰竭［19］。手术切口感染包括以下3种情况中至少1种：（1）切口开放、组织切除；（2）病原体培养阳性；（3）使用抗菌药物治疗。三、统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。根据前述分组方法，获得同期联合手术组及单纯OPCAB组患者资料，并进行组间比较。正态分布的定量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布定量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。结果
一、研究对象基本情况同期联合手术组54例。根据前述标准，从全部单纯OPCAB患者中按1∶2选取同一手术团队最近完成的，且血管重建方式相近的单纯OPCAB组患者例作为对照。两组患者术前基本指标及EuroSCOREⅡ评分差异均无统计学意义，具有可比性（P值均0.05，表2）。表2 非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）同期联合中度以上创伤非心脏手术患者（同期联合手术组）与单纯OPCAB组术前基本指标比较二、两组患者术中指标及其比较两组患者均在全身麻醉下完成OPCAB。同期联合手术组术中出血量较单纯OPCAB组增加，手术时间延长，其余指标差异无统计学意义（表3）。表3 非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）同期联合中度以上创伤非心脏手术患者（同期联合手术组）与单纯OPCAB组术中指标比较三、两组术后近期主要临床指标及其比较两组均无围手术期死亡、再次气管插管、再次进入ICU患者，无切口感染，均康复出院。同期联合手术组1例同期联合食管癌根治术患者术后发生左侧胸腔积液伴肺不张，1例同期联合肺叶切除术患者术后发生气胸，1例同期联合乙状结肠癌根治术患者术后发生腹腔乳糜漏，均经保守治疗恢复。围手术期无其他非心脏手术相关并发症。两组主要术后指标差异均无统计学意义（表4）。表4 非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）同期联合中度以上创伤非心脏手术患者（同期联合手术组）与单纯OPCAB组术后指标比较讨论
对于合并不稳定外科疾患的冠心病患者，可考虑同期施行OPCAB及非心脏手术。根据本中心经验，我们认为对于冠状动脉造影证实主要冠状动脉分支严重狭窄（70%）并有心肌缺血临床证据的患者，如存在下列合并症应考虑同期联合手术：（1）术前评估为早、中期恶性肿瘤，病灶可根治性切除；（2）术前虽评估为已无法根治性切除的恶性肿瘤，但引起进行性消化道或泌尿系梗阻等，需以非心脏手术作为姑息治疗手段缓解症状；（3）术前诊断为良性病变，但病变严重需急诊或限期手术；（4）在心脏手术探查显露过程中发现的占位性病变。目前尚无公认的对各专业术式的复杂及创伤程度进行统一分级的方法。我们尝试借鉴OSS系统，从手术规模特点、30d内手术次数、术中出血量、疾病恶性程度、体腔污染程度及手术紧迫性等多维度进行评分，并进一步根据总分评估手术的复杂性及创伤程度［17］。结果显示，本研究中非心脏手术均具有中度以上创伤，操作程度相对复杂，在一定程度上反映了目前综合医学中心同期联合手术的基本特点。由于同期联合手术操作步骤多，涉及不同系统器官，会不同程度延长手术时间，增加术中出血量，围手术期管理相对复杂。我们认为，术前组织多学科讨论有助于完善手术预案、优化手术步骤，控制手术时间。通常，我们基于无菌手术等级原则及降低麻醉风险的原则，首先完成OPCAB，优先进行心肌再血管化操作；另一方面，针对手术中抗凝与出血的矛盾，一般选择在心脏操作结束后以鱼精蛋白中和肝素，使凝血功能基本恢复正常，再进行非心脏手术。此外，在非心脏手术操作开始前我们常规复测激活全血凝血时间，必要时根据血栓弹力图结果确定肝素残留度，并进一步针对性地调整凝血指标。本组患者术后抗血小板及抗凝策略亦由多学科讨论制定，原则上对于同期接受非胃肠道手术的患者，从术后次日晨开始口服抗血小板药物并长期维持；对于同期接受胃肠道手术暂时无法进食的患者，术后早期应用低分子肝素皮下注射桥接抗凝，当胃肠道功能部分恢复，可过渡为流质饮食时改为口服抗血小板药物并长期维持。本研究结果显示，尽管同期联合手术和单纯OPCAB相比增加了手术时间及术中出血量，但两组患者术后各项主要结局指标均无明显差异。这表明，对于符合手术适应证的患者，在目前成熟的围手术期处理条件下，同期联合中度以上创伤的非心脏手术的安全性与单纯OPCAB相当。本研究是迄今国内报道规模较大的关于同期联合手术风险的对比研究。研究结果从半定量角度确定了同期联合中度以上创伤非心脏手术的围手术期安全性。考虑到同期联合手术的其他优势，包括降低分期手术等待期间疾病进展的风险，减少总体住院时间，减少手术及麻醉次数等［7,8］，我们认为，在具备多学科联合诊疗能力的综合医学中心，对于手术适应证适宜的患者，同期联合手术是较佳的治疗选择，具有广阔的应用前景。本研究仍存在一些局限性。首先，本研究中