一位79岁男性糖尿病患者，在经历胸痛和气短约4小时后入院就诊，既往有心肌梗死和冠状动脉介入治疗病史（具体类型不详）。
持续胸痛时心电图见图1，患者高敏感性肌钙蛋白T水平超过正常上限的5倍。
图1.心绞痛发作时12导联心电图此患者最可能的诊断是什么?心电图异常的原因是什么?如何治疗这个患者?
诊断思路分析
图1心电图提示存在前胸导联狭窄QRS伴高R波群：
窦性心律、PR间期正常范围、V?～V?心前导联高单相R波且无S波（V?导联R波高度18mm、宽度0.10s）、V?～V?导联T波倒置
按照临床常规需与以下疾病或心电表现相鉴别：
①后外侧心肌梗死；②右心室肥大；③室间隔肥厚；④心室预激；⑤右束支传导阻滞；⑥右位心前导联错位；⑦左室间隔束传导阻滞(Leftseptalfascicularblock，LSFB)
本例患者心电图符合LSFB诊断标准：
①导联V?和V?高R波分别超过5mm和15mm；②PR间隔不能缩短；③QRS波时限必须正常或最低限度延长(ms)且无顿挫
为进一步明确临床和心电图诊断，我们进行了颈动脉窦按摩。颈动脉窦按摩减慢后，前胸导联高R波消失(图2)。图2.颈动脉窦按摩记录心电图：注意到第7个QRS波后RR间期变长，导联V?～V?高R波消失，V?～V?导联负T波保持不变；第9个QRS波群之后RR间期变短，导致QRS形态变化——快频率依赖性左后分支阻滞（LSFB）虽然较慢心率消除了高的前胸段R波，但提示Wellens综合征的深负T波保持不变，临床诊断明确：急性非ST段抬高型心肌梗死、Wellens综合征、快频率依赖性LSFB。后续治疗
在依据指南推荐的初始用药后，患者无再发胸痛症状，LSFB消失，前胸导联T波倒置显著改善(图3)。图3.心绞痛缓解后12导联心电图：左间隔束阻滞消失，前胸导联T波倒置明显改善
入院12小时后冠状动脉造影：左前降近端冠状动脉严重局限性狭窄(图4)，对角支和右冠状动脉近端也存在严重狭窄，对LAD病变行球囊扩张治疗后1周行冠状动脉搭桥术。
图4.左前降动脉近端间隔第一穿支前次全闭塞
重要提示
现今越来越多证据支持左侧三束支的存在：左前束、左后束和左中间隔束。
左中隔束血液完全由前降支分支——间隔支供应，这一事实解释了为什么左前降支近端严重病变是LSFB两个主要原因之一，另一主要原因为Chagas锥虫心肌病。
心绞痛时心电图(图1和图2)也完全符合Wellens综合征诊断标准，同时也反映了此类LAD近端严重狭窄且未行血管重建患者为心肌梗死和心脏猝死高风险人群。需特别注意。
另外，此病例值得注意的是：严重间隔支缺血相关LSFB，其临床意义代表了一种可能的进展Wellens综合征，但常常被临床医生所忽略，同时也强调颈动脉窦按摩在疑似LSFB病例中的诊断与鉴别诊断价值。
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