作者:韩雅玲(医院)张权宇(医院)
1心脏康复/二级预防的背景介绍
心脏康复和冠心病二级预防的关联。冠心病的康复治疗是一个综合性心血管病管理的医疗模式，不是单纯的运动治疗。它包括运动治疗在内的心理-生物-社会的综合医疗保健，涵盖发病前的预防和发病后的康复，是心血管病全程管理中的重要组成部分。年发表于Lancet的Interheart研究公布了9条冠心病危险因素：血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、果菜摄入减少、饮酒、体力活动减少。心脏康复和冠心病二级预防的基本目标都是在于减少上述危险因素，降低其危害。因此心脏康复和冠心病二级预防是统一并且有机结合在一起的。广义的心脏康复本身就包含了冠心病二级预防。
心脏康复和冠心病二级预防的内涵。心脏康复/二级预防是对心血管疾病患者提供综合长期医疗保健关爱和服务，最大程度地减少心血管疾病对身心的不良影响，改善心理、社会和职业状态，切实提高患者生活质量。目标人群包括发病一年内具有以下一种或多种情况的患者，如急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术后等，现已延展至慢性心力衰竭和外周动脉疾病。心脏康复/二级预防需要综合的团队提供全面的医疗保健服务，首先需要建立一支合理的康复队伍，这个队伍应该包括医生、护士、理疗师、运动康复师、药剂师、社会工作者和患者的家庭成员等，让他们共同沟通并协调帮助患者康复。
2心脏康复的目的和必要性
来自美国的一项例患者的临床研究表明，心脏康复60个月总死亡率由24.6％下降至16.3％。对于患者而言，延长了寿命，改善了生活质量；医院而言，提升了管理水平，提高了医疗质量和工作效率，控制了不合理医疗成本的增长，增加了纯效益，提高医疗服务和社会满意度；对于国家和社会医保而言，可合理使用和节约医疗资源。
3世界范围内心脏康复的发展状况
在世界范围内开展心脏康复/二级预防的状况不容乐观，目前世界范围内共有23个国家级别的心脏康复/二级预防学会/组织，整体比例偏低，受经济文化发展水平的影响导致其范围分布不均：在北美、西欧、北欧及澳洲等高收入发达国家中，心脏康复/二级预防的开展比例为68％，在低收入/中等收入国家此比例仅为23％。从目前英美两国的资料看，即便在发达国家，心脏康复/二级预防的总体比例仍然不足，PCI术后实施心脏康复的比例明显低于CABG后。
近年来世界范围内发表了多个关于心脏康复/二级预防的指南/共识，足见心血管领域专家逐渐意识到康复在心脏疾病治疗过程中的重要作用。其中有代表性的为：年欧洲心脏病预防指南，年英国心脏病预防专家共识JBS3，年美国AHA连续发表的四个指南（控制体重，生活方式，心血管风险评估，血脂管理），以及年中国心血管病预防指南和冠心病康复与二级预防中国专家共识。
4中国心脏康复发展现状
年8月8日，《中国心血管病报告》发布。报告显示，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7％，城市为41.1％；中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。PURE研究[12]是一项追踪生活方式、危险因素和慢病变化的前瞻性城乡队列研究，其中入选中国12省市个社区4万6千例个体，主要研究相关危险因素是否可导致心血管疾病等慢性病增加，其研究结果可以为各国*府制定健康策略提供重要参考依据。该研究结果显示中国循证药物治疗的情况很差，抗血小板药物使用率为18.6％，β受体阻滞剂使用率只有8.6％，他汀作为二级预防最重要的药物，其用药率仅为1.7％，这与医院和技术设备的发展极不匹配。我国二级预防用药率低的原因从患者角度主要有以下几点：（1）对自身疾病知识了解不足，不了解长期药物治疗的意义；（2）医保问题，经济因素等影响长期坚持；（3）受不良的中草药及保健品广告宣传负面影响。而从*府、医院和医生的角度分析则存在如下问题：过于追求硬技术（如CT和导管室的数量、支架的用量），而忽视了二级预防体系的建立。目前我国从*府到民间对二级预防的认识程度都有明显提升，迫切需要解决的瓶颈问题是：加大医保支持力度。而在发达国家，目标人群是否接受了足够的心脏康复治疗，已作为这些患者今后住院是否给予报销及其报销程度的一个刚性要求。因为*府及公众一致公认，良好的心脏康复和二级预防是减少再住院和医疗费用负担的唯一有效方法，且具有很高的效价比。
目前我国心脏康复存在的主要问题如下：冠心病康复仅局限于肢体康复，并未开展真正的心脏康复；心脏康复无医保*策支持，目前的收费体制使心脏康复工作的经济收入回报低，患者及家庭对心脏康复的意义与重要性缺乏认识，对康复医疗费用承受能力不足；没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，康复人才匮乏，康复知识、技能和设备缺乏；学术界对心脏康复的理论和实践缺乏了解，多数康复理论只停留在临床研究阶段。
5我国心脏康复发展的有利条件及可行方案
目前我国正处于心脏康复发展的有利时机，为心脏康复事业的进步提供了良好的契机。首先从国家*策层面分析，中国*府日益重视康复医疗服务，在年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和年《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》中均提出加强康复事业建设要求。随着医疗环境和医疗*策的不断优化改革，心脏康复医疗工作得到了大力支持，部分地区康复已纳入医保范围，医院成立了康复专科或病区。其次，在经济社会需求层面，随着经济社会快速发展，催生了对康复服务日益增高的需求，发展前景可观，民间资本投资意向浓厚。第三、在学术和团队建设层面，随着二级预防/康复的学术机构逐步健全，我国已建立了康复医学会的心脏康复分会，相关杂志、团队、会议均已经初具规模。
在胡大一教授的倡导下，我国心脏康复的宏观方案已有形成初步共识。首先是组织和强化学术机构。强化心脏康复学会，吸纳更多专家投入心脏康复/二级预防事业，进一步办好专业杂志，举办高水平国际国内学术会议，推动我国心脏康复／二级预防的临床研究，制定适合中国国情的心脏康复专家共识和指南；其次是*府主导，社会动员，多方参与，形成合力，特别是优先鼓励民间资本和外资的投入与参与；第三是开展试点，探索模式和机制：医院可以办康复科或康复分院；心脏中心可以建立康复团队；医院和健康体检中心可转型或拓展为具有心脏康复的机构；第四是完善人才培养和准入机制，如护士培训转岗，医学院毕业生毕业后招聘培训，短学制康复学校和康复培训班，医学院校康复医学系（院）和培养本科生、研究生和创新团队，抓紧康复师职业认证体系建设等。
6结合我国国情的心脏康复发展建议
心脏康复作为冠心病治疗链条上的重要环节，其发展规划需要在参照发达国家发展经验的同时紧密结合我国国情及经济社会发展水平而制定。第一，对人群危险进行分层评估和筛查，根据我国心血管地域不同的发病率特点，把人群按照心血管危险程度进行分层评估，低风险人群可使用低危风险表进一步评估；中危人群可使用冠脉CT等手段进行筛查，但应避免适应证过宽。第二，建立心血管疾病风险的综合管理团队，重视全科医师和家庭医生在二级预防/康复中的作用。推荐在临床实践中使用的“5A”模式(Ask，Advise，Assess，Assist，Arrange)。提倡运动医学、营养、精神心理专业人员及社会工作者(非医学专业人员)、药剂师和患者家属的多方参与，形成团队协作。第三，加强对常见疾病的管理，例如糖尿病管理中需要重视二甲双胍的使用、他汀类药物可降低糖尿病患者的心血管风险；无动脉硬化证据的糖尿病患者不推荐阿司匹林等。第四，提高患者依从性，使康复和二级预防变成患者常态生活的一种习惯。需要从医保和医生层面分别采取措施，保证干预与康复的顺利完成，推行个体化二级预防/康复策略，建立长期的随访系统，以便督促了解患者治疗转归情况。
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