本文由*征波、郭伟、占平云、曹青、林艳丰共同整理
AAFMUA大查房之老年人糖尿病的治疗和管理（上）
提问环节
Q1：糖尿病合并急性痛风发作，非甾体抗炎药不能用，上激素可以吗？
柳晖医生：糖尿病人需要激素治疗的时候很多，比如急性痛风发作，哮喘发作，慢性阻塞性肺疾病急性发作、化疗等等。按患者的病情该用激素就得用，同时可以用胰岛素帮助控制血糖。胰岛素的应用可以是临时的，也许会是长期的，这需要根据血糖及患者的病情而定。
李良毅医生：糖尿病合并急性痛风发作应用激素，个人认为是可以的。在临床工作中，有很多肿瘤患者和风湿免疫性疾病患者，进行化疗和治疗时常常需使用激素，并不会因为是糖尿病患者就不用激素。若痛风患者疼痛难忍、的确需要应用激素时，在严密检测血糖下是可以应用的，由于糖皮质激素会加重胰岛素抵抗，引起血糖明显升高，必要时可使用胰岛素进行降糖。
庄祥清药师：如果口服强的松效果欠佳，也可口服泼尼松0.5mg/kg·d，连服2~3天，之后每1~2天减少5mg，10~14天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。
林艳丰医生：非常同意上面各位的意见。想补充的是：在给药的同时，一定要和患者及家属进行详细咨询，包括用药的利弊和其他的可能的选择（risksandbenefit,andoptions)，比如应用激素治疗痛风可能导致血糖升高，不用激素的话其他的选择是什么。让患者和家属认识到用药的目的和可能要承担的风险。同时，告诉他们血糖升高时怎么办，包括应用胰岛素长期和短期治疗，以及万一血糖实在高的话，比如超过，那么要交待患者去看急诊。
Q2：现在说睡前禁食帮助控制血糖、可行吗？
李良毅医生：正常情况下，我们都不建议糖尿病患者睡前再进食，除非是夜间或凌晨频繁有低血糖发生。短期禁食或低热卡饮食有助于血糖控制，目前国内江苏省刘超教授团队在此方面做了大量的研究，是有助于血糖控制的！建议查阅刘超教授发表的相关论文。
林艳丰医生：同意李医生的观点。一般不建议糖尿病患者睡前进食或吃零食。然而，对于有夜间或凌晨频繁有低血糖发生的患者睡前零食可能是有益的。根据已有的研究，对于那些寻求优化血糖控制的人来说，虽然不是每个人都会体验到好处，睡前1到2小时吃零食有时可以改善血糖控制和预防夜间低血糖。年发表在糖尿病护理杂志上的一项研究表明，糖尿病患者在睡前血糖水平超过mg/dL不应该吃睡前点心，但是在睡前血糖水平低于mg/dL的那些人应该吃小吃（大约15克碳水化合物和卡路里）以防止深夜低血糖。
“小吃”或“零食”是糖尿病膳食管理的一部分。在吃饭之间吃一顿有计划的小吃可以帮助遏制饥饿，防止在进餐时暴饮暴食，并且当你需要体力时，也可以增加体能水平。糖尿病患者要吃得聪明、吃得科学，2型糖尿病患者聪明小吃可能会提供额外的好处：它可以帮助优化血糖控制。
Q3：老年糖尿病患者在手术中的血糖控制目标和监测频率？
林艳丰医生：实际上，我们持续检查糖尿病患者的血糖，然后跟随波动情况(InsulinSlidingScale)来治疗高血糖，避免低血糖。基本上，在手术期间不使用葡萄糖输液而仅用生理盐水或林格氏液。因为手术期间机体对应急的反应，血糖浓度几乎总是增加的，并且如果术前血糖控制在正常范围内，几乎不会发生低血糖。下面的图片和指南(BarkerP,etal.,)仅供参考。
Q4：老年人合并肝功能不全的时候如何用药？
占平云医生：我们知道肝功能不全的患者可以参考临床共识和药品说明书用药。
二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏*性。目前，肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。还是选择胰岛素比较安全。血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。《年IDF老年糖尿病指南》和《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》都推荐二甲双胍为一线首选用药，并没有限制二甲双胍的具体使用年龄。老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处，但需要定期监测肾功能（3～6个月检查1次）。80岁以上患者［eGFR45ml/（min·1.73m2）除外］如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍然可取得良好效果。（《中国糖尿病杂志》年第10期）
Q5：老年糖尿病合并重度肥胖时如何用药？
占平云医生：年FDA批准的减重药物有：⑴短期药物：二乙胺苯丙酮、苯二甲吗啉、芬特明。新版指南明确了短期药物的使用时间不得超过3个月；⑵长期药物：奥利司他、芬特明/托吡酯缓释、氯卡色林、纳曲酮缓释/安非他酮缓释、利拉鲁肽3mg。（GarberAJ,etal.）
年ADA标准为BMI＞35kg/m2，年ADA新指南推荐：（1）BMI＞40kg/m2（亚裔美国人＞37.5kg/m2）的成人2型糖尿病患者（无论血糖水平控制如何）以及BMI35.0~39.9kg/m2（亚裔美国人32.5~37.4kg/m2）尽管通过生活方式和药物治疗血糖仍控制不佳者，应建议代谢手术；（2）BMI30.0~34.9kg/m2（亚裔美国人27.5~32.4kg/m2）尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍控制不佳者，应考虑代谢手术。（AmericanDiabetesAssociation,）
NEJM公布STAMPEDE研究的长期随访结果：经过5年随访，研究者发现对于BMI介于27-43的2型糖尿病患者，与单独强化内科治疗相比减肥手术联合强化内科治疗能够更有效地控制血糖水平。（SchauerPRetal,）
年8月出版的《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》（中华内分泌代谢杂志.;32(8):-.），为糖尿病合并肥胖患者管理提供了明确指导：
①生活方式干预应作为T2DM合并肥胖患者治疗的基础措施并长期坚持。
②在降糖药物选择方面，指南推荐优先考虑有利于体重减轻（二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂）或体重影响中性（DPP-4抑制剂）的药物。
③如果非手术治疗后减重或血糖控制效果不理想的患者，可以考虑手术治疗（BMI≥32kg/m2）。
Q6：老年人糖尿病病人停用胰岛素的指征？
占平云医生：随着年龄的增加糖尿病的诊断率及未诊断糖尿病发病率均增加。但是这种增加会在85岁左右达到高峰并开始下降。有超过25%的65岁以上人群伴有糖尿病，约50%为糖尿病前期。大部分老年人患有2型糖尿病（约为90%），并且75%接受胰岛素治疗。（SinclairA,etal.,）
老年患者有以下几种情况时必须用胰岛素：1型糖尿病患者；老年病人如用最大剂量口服降糖药仍不能将血糖控制在11.1mmol/L以下，血糖过高(16.7mmol/L)，有高渗性危险者；有急性并发症者；有较严重的慢性并发症者；拟手术者(尤其是大、中型手术)，胰岛素可与各类口服降糖药合用，使血糖达到稳定控制并可减少胰岛素用量，减少由于使用胰岛素引起的体重增加和心血管方面可能存在的副作用(高胰岛素血症)。比如使用口服降糖药时，在晚餐前加用中效或长效胰岛素常能有效控制全天血糖。对老年人选用降糖药时必须考虑各种药物的安全性。
Q7：老年人糖尿病头晕的鉴别诊断？
占平云医生：头晕是常见的临床症状而非疾病诊断，老年人头晕是常见的临床主诉，其发作导致的继发性损害大于头晕本身不适的感觉。头晕涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、骨科、眼科、内科、老年科和精神心理科等诸多学科，头晕包括眩晕、失平衡头昏、精神状态不稳和晕厥前期。老年人头晕的常见病因为中枢神经系统病变，耳部、颈部和心、脑血管疾病及贫血、感冒等，因此头晕分为脑源性、心源性、血管源性、药物源性、颈源性、耳源性头晕和精神源性头晕。
老年人糖尿病头晕的鉴别诊断关键在于老年糖尿病的控制如何以及是否合并其他相关疾病。
①对于耳源性头晕而言，良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎可见于老年人并依次分别占外周性眩晕的前3位。
②颈性眩晕的概念一直存在临床争议，一般认为是和颈椎及有关软组织(关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等)发生器质性或功能性变化所引起的头晕，亦称Barre-Lieou综合征。
③对于血管性头晕而言，热点是关于后循环缺血的共识。后循环缺血共识包括其病因为动脉粥样硬化，机制为栓塞；单纯头晕、眩晕很少是后循环缺血。对老年患者需要重视后循环缺血的临床表现，要点为6项，即头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调和跌倒发作。
④精神源性头晕中慢性主观性头晕得到临床