内分泌疾病主要是由内分泌腺以及内分泌组织本身的分泌功能及结构异常而出现的一些疾病，包括：糖尿病、肥胖、甲状腺疾病、库欣综合征、生长激素分泌异常、更年期、性腺功能减退等，多数内分泌疾病会对血脂造成不同程度的影响（表1），可是迄今为止，鲜有糖尿病以外的内分泌疾病患者的血脂管理指南，基于此背景，年12月美国内分泌学会发布内分泌疾病患者的血脂管理临床实践指南1，指南对内分泌疾病患者，给出了血脂评估、心血管风险评估及治疗建议，以期改善内分泌疾病患者的血脂异常、降低心血管疾病的发生风险。
表1：内分泌疾病对脂质代谢的影响
年8月，NATURE期刊发表了有史以来规模最大的全球胆固醇水平研究，该研究发现西方国家的胆固醇水平正在急剧下降，而亚洲国家正在迅速上升2（图1）。图1：年至年全球居民平均总胆固醇变化东亚和东南亚地区总胆固醇（TC）的增加主要是由于对心血管有害的非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的增加所致。该研究也发现亚、非国家因non-HDL-C过高引起的缺血性心脏病和缺血性卒中所致的死亡率出现大幅升高。如上表一所示，内分泌患者常出现不同程度不同种类的血脂异常，整体来看，大多数内分泌疾病患者的甘油三酯（TG）及对心血管有害的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及脂蛋白a均表现出不同程度的升高，而有益的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）则常表现出不同程度的降低。因此该指南推荐所有内分泌疾病患者均应进行血脂水平检测及心血管风险评估（图2），血脂异常的内分泌疾病患者均应进行生活方式改变以降低LDL-C和甘油三酯，在此基础上，指南不推荐经PCE（汇总队列方程）评估10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险5%的患者行他汀治疗，推荐风险≥20%的患者行他汀治疗，对于风险在5-19.9%的患者应进一步评估其风险增强因素：若伴风险增强因素，应评估其冠状动脉钙化（CAC）积分，若CAC=0则一般不推荐他汀治疗，若CAC0则推荐他汀治疗。图2：内分泌疾病患者的ASCVD风险评估在此基础上，指南针对不同类型的内分泌疾病分章节阐述了其血脂管理的要点。高甘油三酯血症管理高甘油三酯与急性胰腺炎的发病率、心血管风险增加显著正相关。因此指南推荐空腹甘油三酯＞5.6mmol/L，在饮食和运动的基础上进行药物治疗，以预防胰腺炎（证据等级：1⊕OOO，证据分级系统详见文末附表），可选治疗药物包括他汀类、贝特类及二十碳五烯酸乙酯等（注：二十碳五烯酸乙酯尚未在中国获批）。
图3：高甘油三酯血症的管理要点
2型糖尿病的血脂管理2型糖尿病患者血脂异常发生率高3，达标率低4（图4）。而降低2型糖尿病患者的LDL-C水平可降低37%的主要心血管事件5。图4：2型糖尿病患者血脂情况指南对2型糖尿病患者血脂治疗达标值指定为LDL-C1.8mmol/L，治疗药物推荐如下图所示：图5：2型糖尿病患者的血脂管理要点糖尿病患者需长期使用降糖药，指南也概括了不同降糖药对血脂的影响，指南指出（图6）：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）与噻唑烷二酮类药物对血脂改善有获益6-7，几乎所有GLP-1RA类药物相较安慰剂均有降低甘油三酯、LDL-C和升高对心血管有益的HDL-C的趋势，部分GLP-1RA可显著改善这些指标8；而钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT-2i)类药物则有升高LDL-C的风险9-10。图6：不同降糖药对血脂的影响
1型糖尿病的血脂管理一项为平均随访时间6年的大样本研究，纳入24,例无心血管疾病的1型糖尿病患者，平均年龄为39.4岁，例患者进行降脂药物治疗，18,例患者未进行降脂药物治疗，比较两组心血管事件发生风险和死亡风险，研究发现降脂治疗可显著降低1型糖尿病患者发生心血管事件和死亡风险，其中全因死亡风险可降低44%（图7）11。图7：降脂治疗对1型糖尿病患者地心血管获益因此指南建议，对于1型糖尿病患者，若伴有以下情况，无论心血管风险如何，均建议启动他汀类药物治疗：肥胖患者的血脂管理肥胖显著增加心血管危险因素及心血管疾病风险，例如，BMI每增加5个单位，冠心病发生风险增加29%12，而减重可显著改善肥胖患者的血脂水平13，因此指南建议将改变生活方式作为一线治疗方案，降低体重以降低甘油三酯，从而降低心血管疾病的发生风险（图8）。
图8：肥胖患者地血脂管理要点目前FDA已批准奥利司他、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮和利拉鲁肽3.0mg四种药物用于长期体重管理（注：芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮和利拉鲁肽3.0mg尚未在中国获批）。尽管以上药物的体重管理获批剂量下尚无证据可以降低肥胖患者的心血管疾病死亡风险或肥胖发病率，但是利拉鲁肽长期心血管安全性评估（LEADER）研究表明，利拉鲁肽1.8mg可降低主要心血管事件的发生率13%，具有统计学意义地优效于安慰剂14。对于不合并糖尿病的超重或肥胖患者，一项多中心、随机、双盲、对照III期临床研究证实：司美格鲁肽2.4mg治疗68周后，相较基线体重降低16.9%（安慰剂组降低2.4%），该研究结果已发表在《新英格兰医学杂志》15（注：司美格鲁肽尚未在中国获批）。
其他内分泌疾病的血脂管理附：指南证据等级参考文献1.NewmanCB,etal.JClinEndocrinolMetab.;(12):dgaa.
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《糖尿病学术前沿》介绍：
诺和诺德医学事务团队长期