为更好的发挥”三八红旗手工作室”的功能,更好的为广大妇女和儿童服务,于工作室挂牌那刻起开始每周五常规出”特需门诊”,由于医学的不断发展和各种诊治指南的不断更新,发现很多患者和部分医生在疾病的筛查和诊治方面有很多疑问,觉得有一系列问题必须重新规范一下。
系列问题四----重视剖宫产的隐形杀手
提起剖宫产，是大家再熟悉不过的一个手术，很多孕妇非常轻松的说：“我不生，我就选择剖宫产。。。。。。我对生没有信心，我觉得剖宫产安全。。。。。。。”如果一个合格的医生会反复和孕妇沟通，告诉她剖宫产的利与弊，即使手术也会在术前协议书里面交代近20条可能出现的危险，但绝不是危言耸听，其中的每一条发生都可能危及生命。在我国，虽然孕产妇死亡主要原因为产后出血，但随着我国经济的发展和医疗技术的逐步提高，产后大出血多数能被成功救治和预防，血栓栓塞性疾病导致的肺栓塞成为孕产妇死亡的主要原因之一。因妊娠人群的血栓栓塞性疾病风险是非妊娠人群的4-5倍。即使在发达国家，因该病发病突然、救治困难的特点，导致死亡占所有妊娠死亡患者的9.2%。尤其剖宫产手术的创伤和麻醉药物的影响，使该病的发病率明显上升，可以说是剖宫产术后隐形杀手。
剖宫产术后血栓栓塞性疾病的发病机理
血栓形成的三大因素：血管壁损伤、血液高凝、血流瘀滞。妊娠因激素水平的改变以及我国计划生育*策的调整，高龄孕妇人数逐年增多，妊娠期合并症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病等发病率升高，以及辅助生殖技术的广泛运用等，使血栓栓塞性疾病的发病风险显著增加，而导致产褥期发生肺栓塞危险率更高，尤其是剖宫产术后，血管的损伤、麻醉后的制动、疼痛导致的长期卧床等等，显著增加血栓栓塞性疾病发病率及病死率，使肺栓塞的发病率增加了2～8倍。
做为医生：如何评估血栓风险，进行血栓栓塞事件的有效预防，选择抗凝预防干预的最佳时机均等问题是必须掌握的。
做为孕产妇：如何规避不该做的手术、遵从医护人员的医嘱、配合术后各种预防措施的实施也是必不可少的。下面将如何预防剖宫产术后血栓与大家分享。
剖宫产血栓的预防
主要预防措施主要包括：基本预防、物理预防、药物预防及联合预防
基本预防主要包括：
（1）对于血压高、血脂高、血糖高等高危人群，对其进行相关知识宣教。（2）剖宫产术中应仔细谨慎，避免副损伤，缩短手术时间。
（3）术中避免双下肢长时间受压及过度外展。
（4）术后被动活动如：下肢按摩和嘱产妇多做深呼吸及咳嗽动作；麻醉恢复后尽早下床活动。
（5）术后严密观察患者双下肢情况，包括颜色、温度、有无肿胀疼痛，足背动脉搏动是否正常等。
（6）减少术后并发症，需积极预防产褥感染、维持水电解质平衡。
物理预防：是一种有效易行的方法。在我院目前所有高危孕妇和产妇均给与间歇充气加压装置，直到可活动为止。据统计物理方法相比不采取预防措施，可显著减少深部静脉血栓发生；而且与药物预防同时使用时，可显著减少肺栓塞的发生。
药物预防主要包括，普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）及口服抗凝剂华法林等，国内外指南均建议剖宫产术后必要时需进行药物抗凝治疗。我院目前，低分子肝素是产前和产后预防血栓形成的首选药物，并且对母乳喂养是安全的。
联合预防指联合使用物理和药物预防，可有效地降低DVT的发生率，特别是对高危患者均推荐使用间歇充气加压装置+低分子肝素的联合预防措施。对于高危孕妇我院区采取联合预防，直至出院。
总结
所有手术都具有两面性，既治病也致病。选择剖宫产需谨慎。针对所有剖宫产孕妇，在血栓预防方面：“基本预防、物理预防”措施是必要且可行的，每个助产单位都要将其列入诊治常规。但对于术后药物抗凝治疗，目前国内外相关指南无统一标准，需要个体化防治。
对于伴妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、肥胖、妊娠期糖尿病等高危产妇，建议物理和药物预防血栓，因术后6～12小时或阴道分娩后4～6小时发生出血的风险大大降低，即可开始预防用药，并持续用药至产妇完全离床活动；高风险产妇的血栓预防应持续6周，中等风险者应持续10天。
对于妊娠期间因为各种合并症和并发症已经接受抗凝治疗的产妇，产后有必要重新评估是否抗凝治疗、以及开始抗凝的时间。产科麻醉和围产学会的相关共识建议，对于剖宫产后需要治疗性抗凝的产妇，应在椎管内麻醉后24小时和气管拔管4小时后用药。产后抗凝的持续时间根据检测结果进行个体化调整。
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医院妇产院区年4月23日
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