年3月21日，中国心血管远程教育学院心衰学院首期“名院查房”栏目开播，第一期的病例由医院带来，同时参与在医院、医院、浙江大医院等。
此例患者在年反复因心衰住院，搭乘地铁和公交都十分困难，但自从年11月以来，患者恢复良好，已可出行旅游。
患者究竟经历了什么？
请大家共同进行回顾。
患者基本资料：患者男性，66岁，主因“咳嗽腹泻伴胸闷3月，加重半月”于年8月2日入院。患者入院前3个月无明确诱因下出现咳嗽，伴有腹泻，水样泻，每日3-4次，不伴有发热、咳痰，病程同期开始出现活动后及夜间胸闷，休息、起坐可有所缓解，不伴有明显浮肿。腹泻症状1周后自行缓解，但胸闷症状持续存在。入院前半月感胸闷症状加重，日常生活明显受限，夜间阵发性呼吸困难发作频繁，至外院就诊，提示全心扩大，LVEF25%，伴有大量胸腔积液，给予胸腔穿刺引流、利尿、扩血管等处理后症状有所缓解，为进一步诊治转入我院。
既往史：高血压病史20余年，最高/mmHg，近期服用缬沙坦、氨氯地平治疗，血压控制于标准上限。糖尿病病史4年，口服降糖药物治疗。曾有烟酒史，已戒20年。
入院查体：T：36.8℃，P：90bpm，R：20bpm，BP：/85mmHg。颈静脉稍显露，心界向左侧扩大，心律齐，未闻及杂音。两肺未闻及明显干湿啰音，两下肺呼吸音消失。腹部平软，肝脾未及明显肿大，移动性浊音（-）。双下肢足背动脉搏动正常。双下肢浮肿至踝部。肢体活动正常。
入院检查：三大常规中尿蛋白（+），其余基本正常。生化示：TB/CB：34.1/9.8umol/L，A/G：38/32g/L，ALT/AST：43/49U/L。随机血糖：12.0mmol/L，HbA1C：7.0%。cTnT：0.ng/ml,NT-proBNP：pg/ml，CK-MB：（-）。PT：13.1s，D-dimer：1.20mg/L。CRP13.1mg/L。
入院心电图如下图：
临床诊断：心力衰竭心功能III级，高血压病，II型糖尿病。
患者入院第一天即突发口齿含糊，左侧肢体无力。头颅CT示：脑内多发腔隙性缺血灶。经神经内科会诊后给与溶栓治疗。第二天患者生命体征平稳，复查头颅CT示：右侧基底节梗塞伴出血。继续完善相关检查。心脏超声示：1、左房左室内径增大，左室厚度正常，静息状态下整体收缩活动减弱。2、二尖瓣不增厚，轻中度二尖瓣反流。3、右房右室内径正常，右室收缩活动减弱。肺动脉不增宽。轻微三尖瓣反流。第五天，头颅MRI示：右侧丘脑出血（亚急性早期），右侧小脑亚急性梗塞灶。
首次讨论病例分享至此，参与讨论的专家将主要目标集中在引起脑栓塞及心衰的病因。脑栓塞可能是原位血栓或者房颤导致？抑或是在治疗心衰的过程中使用了利尿药物导致了血容量的变化？心衰的原因则考虑心肌炎、高血压心脏病或扩张性心肌病等。各地的专家提出了自己的见解，葛均波院士特别强调，希望年轻医师能够从讨论中学习的不仅仅是如何诊断疾病，更重要的是全面系统的去分析资料、回顾诊疗过程中，整体进行考虑。
病例资料补充回顾患者病史，年心影较年明显扩大；冠脉CTA示：LAD近段偏心性狭窄50%，LCX近段软斑块，狭窄25%。心脏MRI示：左房室扩大，左室壁稍薄，左室整体收缩舒张活动减弱，LVEF23.4%，SV33.2ml/m2。心肌信号较均匀，延迟增强示左室下间隔及左室前壁心肌内见小斑片状强化灶。经治疗后，患者出院。但患者未规律随访，多次因心衰加重而入院。
年及年胸片
心脏MRI
年11月17日，患者因再发胸闷气促浮肿3周而再次入院。
入院检查显示：尿蛋白（+），生化示：TB/CB：42.2/14.8umol/L，A/G：38/32g/L，随机血糖：15.2mmol/L，HbA1C：7.4%。cTnT：0.ng/ml，NT-proBNP：pg/ml，CK-MB（-）。心脏超声：1、左房左室内径增大，左室厚度正常，静息状态下整体收缩活动减弱，以前壁、室间隔为主。2、二尖瓣不增厚，中度二尖瓣反流。3、下腔静脉增宽23mm，右房右室内径正常，右室收缩活动尚可（TAPSE=16mm）。肺动脉不增宽。轻微三尖瓣反流。
由于患者平素随访依从性差，并未系统监测血压，因此进行了血压监测。全天平均血压/70mmHg，白天平均血压/73mmHg，夜间平均血压/66mmHg，清晨平均血压/80mmHg，昼夜节律：收缩压消失，舒张压正常。进行睡眠监测显示：重度阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，重度夜间低氧血症。
对于此例患者，因心衰反复住院，在药物治疗方面还有调整余地。因此开始使用诺欣妥50mgbid治疗，在服用药物5天后，患者病情平稳，各项指标都有所好转，因此继续给与诺欣妥治疗，并将利尿剂减至20mgqd。患者出院时，反复叮嘱患者进行随访，同时进行患者教育，讲解随访的意义，并通过电话、