年8月4日，北京中医院针灸微创肿瘤科主任*金昶教授应邀参加由广东省中医药学会妇科肿瘤专业医院妇科主办的第三届妇科肿瘤中西医结合治疗策略高级研讨会并授课，会后*教医院医院妇科查房。
这次查房是以病例讨论的形式进行的。参加讨论的医生有妇科主任肖静教授、医院倪妍教授，以及许多科室骨干，还有专门从香港赶来听课的胡卡老师，参加者都非常珍惜这次学习的机会，有的摄像，有的录音。查房十分精彩，让我收获颇多，下面我将讨论内容分享给大家！案例1
魏某某，女，85岁，广东人，主诉：左侧卵巢癌术后17年余，反复腹胀2年余。患者年因盆腔肿物行手术治疗，诊断为“卵巢癌”，术后行化疗3个疗程。术后连续五年规范复查未见肿瘤复发，年复查CEA、CA逐渐升高，间断复查CT未见肿瘤复发转移征象。未进一步诊治。
年12月患者腹胀进行性加重，于年7月6日行腹腔镜探查：盆腹腔充满粘液胶冻样腹水，右侧盆腔壁见局部菜花样增厚区域3*2㎝，腹壁、肠管表面、盆腔壁、膈肌满布粘液组织，术中引流果冻样液体约ml，术后病理：（腹腔内肿物）低级别腹膜假粘液瘤/腹膜低级别粘液癌，术后行三次区域热灌注。
年4月又因腹胀加重行腹腔镜探查，可见肠管与腹壁粘连严重，盆腹腔暴露困难，无法放置管行热灌注治疗。术中抽出淡*色果冻样粘稠腹水约ml。患者拒绝西医治疗，要求中医药姑息治疗。
中医四诊：望神：精神稍倦；望色：面色如常，眼睑里白外红；望形：体形偏瘦，腹部膨隆，青筋显露，下肢络脉明显；望态：起卧受限；望舌：舌暗淡，舌边尖有瘀点瘀斑，舌底络脉迂曲，苔少。可闻少许活动后气促。问诊：腹部胀满不适，局部皮肤觉发热感，无口干口苦，夜间少许口干，纳可，眠差，小便频多，夜尿多，大便需药物辅助。切：额头温，耳朵、手足凉，关脉弦，尺脉沉，重按稍无力，妇科切诊右下腹部包块，质韧，不活动。
*教授分析：“灵枢经”认为胀属阳，应该有火；CEA高应该有痰火、CA高应该有湿邪，腹水粘稠说明有火。腹部膨隆为有热邪。手足凉不是全身冷应该为阳气郁闭。该患者痰湿挟火，非虚寒证。
然后请患者入教室诊察，肿物位于脐右侧，说明患者脾肾不足，这一点可从任脉脐上穴位和脐下穴位排列可以看出，脐上归脾、脐下属肾。并告诉听者患者腹胀不应该很重，患者连连点头说是。
为其切脉、望舌后，*教授分析到：大便时干时稀，小便尿不净，舌绛红偏暗、胖大水滑无齿痕右关弦，右尺弦滑；左尺滑；此为脾肾虚弱、水热互结肠道，是己椒苈*丸证，病在脾肾虚弱不能分清泌浊致使小便不利，大便时干时稀。水热互结肠道，患者夜间应有肠鸣，患者说是。耳廓很硬说明患者经历坎坷。
特别提出的是，患者舌胖大水滑而无齿痕，说明阳虚饮重而非湿气重。舌绛红偏暗提示下焦有瘀血。
理分析清楚了，方药自然也就出来了。己椒苈*丸加少府逐瘀汤，配合火针瘤周围刺。针对阿片类药物引起的大小便不利可通过针刺中脘、水分、大横、腹结、府舍穴来解决。组方如下：防己10克 川椒10克 葶苈子10克乌药10克 没药10克 酒大*10克蒲*10克 茯苓30克 小茴香10克 守宫20克 熟地30克 生*芪30克炒白术15克 大腹皮15克 桂枝10克10剂，水煎服。案例二
江某某，女，69岁，主诉：子宫内膜癌II期术后放化疗后，左下肢肿胀3年余。年8月11日因“绝经后不规则阴道出血”住院。
年8月14日诊刮病理：低分化癌。全身PET—CT提示：子宫腔内及子宫颈部异常高代谢病灶，考虑恶性病变。年8月20日行腹腔镜下子宫根治性切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术。
术后病理诊断：（子宫）透明细胞癌，pT2N0Mx（FIGOII）。术后行前3程TC化疗+盆腔放疗+后3程TC化疗（紫杉醇mg+卡铂mg），于年1月27日化疗结束。
自年5月出现左下肢肿，多次左下肢彩超排除血栓可能。曾采用中药热奄包（吴茱萸g+粗盐炒热）外敷下腹部及腰骶部、功能电刺激（丹参注射液）导入双侧肾俞、子午流注开穴法（腰痛肾虚血瘀方）、（维生素B6）穴位注射足三里、（吴茱萸+姜汁）贴敷天突穴、四*水蜜外敷左下肢、毛冬青灌肠活血化瘀改善盆腔环境以助淋巴吸收、切脉针灸颊针（三焦）+针刺合谷、支沟、足三里、三阴交等、三棱针刺络放血拔罐，症状反复，病情逐渐加重。
中医四诊：望神：精神一般；望色：面色晦暗；望形：体形矮胖，左下肢肿胀明显，皮肤增厚、粗糙；望态：跛行；望舌：舌暗淡，苔白，舌底络脉瘀阻。闻：未闻及特殊气味及声音。问诊：左下肢肿胀不适，行走、下蹲、穿裤子受限，平素怕冷，但喜喝凉开水，纳可，眠欠佳，夜尿多，大便成形，1-2次/天。切：左下肢皮肤坚韧如象皮，肤温偏低；脉弦细。
*教授仔细听取汇报，分析到：患者小腿肿胀明显应该为湿气重，大家要认识关节的含义，从下肢骨肉瘤生长部位可以看出是寒湿重还是寒痰重，股骨远端为寒痰重，小腿为寒湿重。湿为阴邪，故患侧下肢怕冷。面色灰暗、皮肤粗糙为瘀血重，《金匮要略》指出“血不利则为水”“腰以下利小便”，瘀血和湿阻均可引起下肢肿，治疗下肢肿胀要利水祛瘀并举。子宫肿物病理为透明细胞癌，子宫为血所养，透明细胞癌多见于肾脏肿瘤，为肾虚，子宫透明细胞癌为肝肾亏虚、阴血不足。指凹性浮肿，平素怕冷，也佐证了阳气不足（湿邪易伤及阳气）。在这里强调的是，为何一侧出现水肿而不是两侧，一侧和两侧的区别，一侧为肝胆有邪气，两侧多为肾气不足。该患者为寒湿瘀血兼有肝郁肾亏、阴血不足。
切脉：患者左关滑大为肝有火，右尺滑为大便不畅，右关后滑为脾胃湿热，舌暗有血瘀、有齿痕湿气重。综上中医辨证肝胆郁热、湿热内阻、瘀血兼有脾肾不足。柴胡达原饮加五苓散并加用升麻启动肾气，具体组方如下：柴胡15克 炒*芩10克 桔梗6克枳壳6克 厚朴10克 焦槟榔30克草豆蔻（后下）15克 茯苓30克猪苓20克 泽泻20克 炒白术15克桂枝15克 生*芪30克 羌活10克独活10克 秦艽15克 升麻5克熟地30克 益母草20克每日一剂，水煎服。
外治法可在飞扬穴及委中穴刺血，飞扬穴治疗小腿水肿，委中穴治疗下肢水肿。
查房后，*教授耐心地回答了医生们提出的许多疑问，如：如何学好针灸治疗肿瘤、如何辨证准确等，*金昶教授反复强调，西医检查结果更能反应肿瘤疾病本质，更能反应疾病核心病机，要学会读报告、用中医思维看报告，这需要反复思考训练，日久就能辨证精确。此外患者叙述的每个症状都有内在联系，如能把每个症状汇总在一起用一条线（病因病机）联系起来就说明你的中医辨证水平较高，这需要你的中医文献功底、还需要你的思辨能力。
很多学员对*金昶教授通过汇报资料分析病情、精准辨证产生浓厚兴趣。
我在跟随*教授查房的过程中也学到了很多知识，更宝贵的是中西医结合的思维方式，让我受益终生。本文作者：北京中医院针灸微创肿瘤科李睿
告患者书：
本