本期主题
教学查房环节
近年来无论是新器械研发还是技术进步，下肢动脉腔内治疗都是周围血管疾病中发展最快的领域之一。下肢动脉腔内治疗从技术，方法，策略等方面均需规范。为此，由上海市医师协会血管外科医师分会、北京大医公益基金会、血管新青年共同主办，波士顿科学提供学术支持的「智行·上观」下肢动脉规范化诊疗系列云课堂-第四期：聚焦下肢动脉诊疗器械革新于年12月20日（周日）20:00-22:00在线成功召开。
本次会议特邀上海市医师协会血管外科医师分会会长、上海市医学会血管外科专科分会主任委员、医院符伟国教授担任课程主席，并携手国内血管外科领域久负盛名的著名专家共襄盛会。会议通过实践结合理论的形式展现，内容分为两大版块：Part1，"知之愈明，则行之愈笃"-《教学查房环节》；Part2，"行之愈笃，则知之益明"-《主题研讨环节》。本期血管资讯为大家带来第一部分《教学查房环节》的精彩内容，欢迎阅读！
Session1开幕致辞医院符伟国教授致辞时首先欢迎各位同道能够在线观看第四期云课堂。本次云课堂有幸邀请了三位授课嘉宾，分别是医院陈斌教授、医院蒋俊豪教授和上海交通大医院梁卫教授；同时邀请了五位讨论专家，分别是医院郭大乔教授、首都医科医院寇镭教授、医院第一医学中心贾鑫教授、上海交通大学医医院殷敏毅教授以及医院竺挺教授。与我们的血管新青年，来自医院郭宝磊博士以及上海交通大医院倪其泓博士共同出席本次会议。本次会议共分为三个环节进行，第一个环节为由陈斌教授进行指导的教学查房环节；第二个环节是由两位专家分别就两个主题进行演讲；第三个环节是由两位血管新青年向本场老师进行提问和互动，共同组成本次云课堂活动，聚焦下肢动脉诊疗器械革新。本期节目的总策划是蒋俊豪教授，设计了这一话题，分别通过教学查房，主旨演讲和讨论互动来展开。首先有请郭宝磊博士进行第一环节的病例汇报。Session2教学查房环节一、病例汇报讲者：郭宝磊博士75岁男性患者，因“双下肢间跛3年余，左下肢间跛加重半年余”入院。左下肢跛行距离约米，无静息痛，无患肢肢体溃疡或坏疸；药物保守治疗未见明显好转。既往无腰椎椎间盘突出或椎管狭窄病史。高危因素：糖尿病数十年，血糖控制不佳；吸烟史（2包/日×20年）。专科查体：双侧股动脉搏动（++），左腘动脉、足背及胫后动脉（-），右腘动脉、足背及胫后动脉搏动（+）。ABI：右侧0.80，左侧0.41。下肢动脉CTA：双下肢动脉硬化闭塞症，左侧股浅动脉节段性闭塞。Rutherford分级：Ⅱ级；Fontaine分级：Ⅱ期（间跛）。入院CTA见下图：病变特点：患者目前以左下肢间跛为主，术前ABI0.41，CTA提示左侧SFA中段闭塞，同时合并膝下流出道病变，目前主要为胫前动脉通畅，足底动脉弓尚可。术前DSA：手术过程：首先通过右侧股动脉进行穿刺，再通过猪尾巴导管翻山至左侧股浅动脉闭塞段，使用V18+单弯导管进行开通，进入闭塞段后替换为V18+Trailblazer支持导管继续跟进，过程没有明显受阻，导丝顺利抵达远端真腔。随后使用Sterling球囊（3-mm、5-mm）预扩张，扩张后出现限流性夹层，术中通过IVUS测量患者SFA口径为远端约4.5mm，近端为5-5.5mm，病变长度约10cm，故选择Eluvia药涂支架6-mm（最小口径）植入。随后造影提示血流通畅，支架位置良好，远端血流较前明显增快。术中使用IVUS影像观察支架内局部管腔不规整，故使用6-30mm的Sterling球囊于支架内后扩张。再次造影：支架位置良好，血流通畅，膝下分支血流较前明显增快。术后用药：阿司匹林mgQD，氯吡格雷75mgQD，阿托伐他汀20mgQN，硫普罗宁钠20vgTID；术后第2天复查：ABI右侧0.77，左侧0.98（术前0.41）左下肢间跛症状明显好转。二、病例解读讲者：陈斌教授首先，陈斌教授对该病例给予了肯定，这是一个非常典型的下肢动脉硬化闭塞症患者，诊断后的治疗方面有4个问题需要引起大家重视：第一个，是否需要手术。这是临床经常面临的问题，门诊会遇到部分患者因为手术治疗选择错误而加重病情。手术与否的依据主要在于：①缺血程度，根据患者的临床分期来指导手术方案的选择；②主诉与症状是否相符，即明确患者的诊断，部分患者间跛症状可能由于神经压迫导致，并非是血管因素引起；③患者全身状况。如果患者心肺功能不全甚至无法耐受腔内手术，还是考虑以保守治疗为主。第二个，是否需要血管重建。如果患者全身情况非常差，足部坏疽严重，也许相较于血管重建，直接截肢会更合适。同时要考虑血管重建后的成功率和通畅率，如果患者远端流出道条件极差，手术成功率不高，是否需要血管重建还待斟酌。第三个，选择腔内还是传统开放手术。这是血管外科医生经常会面临的选择，目前随着腔内的发展，大多数医生会选择腔内，但对有些病人来说可能开放手术更好。这主要依据以下几点：①病变分级，GLASS分级可以提供依据，它综合评估了股浅段和膝下段的解剖病变特点；②患者的全身状况，如果无法耐受开放手术，首选腔内治疗；③自体大隐静脉和病变吻合口部位的情况评估，来判断是否适合开放手术；④手术次数，如果患者已经反复多次进行腔内治疗，结合开放手术的通畅率和费用，可以考虑选择开放手术；⑤经济条件，目前下肢腔内治疗费用较高，病人的经济条件是否许可也是我们需要考虑的重要因素。第四个，如何做好腔内手术。①需要了解患者整体的血管情况以及病变性质。可以通过术前病史、CTA检测，术中造影等方面进行判断，为制定手术方案提供依据；②方案的设计，可以根据术中造影病变的具体部位，病变长度来进行相应的入路选择，是顺穿、逆穿或者翻山，同时手术时长、造影剂量、手术费用、术后远期通畅率等方面都需要进行综合考量；③器械准备，可以通过术前影像对病变特点进行评估后准备相应器械，目前下肢动脉的腔内器械种类丰富，选择多样，而准备的关键在于高性价比，让病人受到最大获益。本次病例选择了药涂支架，这是目前较新的治疗方法，从国外的临床试验数据来看，疗效令人满意；④潜在手术风险的预防，这个病例最主要的就是预防远端栓塞，因为患者只有一根流出道。术前CTA提示左侧SFA中段完全闭塞，其中可能会存在一些血栓，因此术中如何预防血栓脱落至关重要，可以通过术前超声来评估，充分的术前评估可以有效降低潜在的手术风险；⑤经济条件，在追求手术疗效的同时要兼顾患者的经济负担。Session3互动环节最后在陈斌教授对病例进行解读后，郭宝磊博士提出疑问并求教：1.该病例是胫前动脉单一流出道合并左侧SFA中段闭塞性病变，如果是您如何来预防远端栓塞的风险？陈斌教授：对于远端栓塞的预防，首先进行术前评估，通过超声评估病变是否是血栓来进行相应的处理，如果考虑血栓可能，担心有脱落风险，可以通过以下方式处理：首先采用小球囊预扩，因为小尺寸球囊对血栓的干扰相对较少，之后直接植入尺寸相对较大的支架，可以对血栓起到一定的固定作用，像之前采用的5mm球囊预扩，如果是血栓性病变，可能会造成血栓脱落；而对于单一流出道高度怀疑内部有血栓的病变，可以采用远端保护伞的方式来减少灾难性的栓塞事件发生。因为对于间跛患者而言，一旦栓塞，症状较术前更严重。2.对于该病例，除了处理SFA闭塞性病变，远端膝下流出道病变是否需要干预？陈斌教授：对于间跛患者而言，我不主张进行膝下段的处理，因为膝下血管较细，它的远期通畅率较低；但如果患者远端有较严重的溃疡或者坏疽，这种情况下，如果远端流出道情况不好，我会同时处理，但单纯间跛的患者一般不予干预。回看链接及