肺炎的病原体非常广泛，包括细菌、真菌、病*和原虫等。细菌性肺炎和病*性肺炎临床特征及影像学特征均有不同，本文概括介绍细菌性肺炎和病*性肺炎的影像、临床特征、诊断和管理。
细菌性肺炎1.基本要点细菌性肺炎是由肺部病原菌感染引起的。最常见的症状表现是咳嗽、咳痰。抗生素治疗是细菌性肺炎药物治疗的主要手段。2.细菌性肺炎的体征和症状（1）咳嗽，特别是咳痰，是细菌性肺炎最一致的症状表现，可对病原体具有一定的提示作用：?肺炎链球菌：铁锈色痰?假单胞菌、嗜血杆菌和肺炎球菌：绿色痰?肺炎克雷伯菌：砖红色胶冻样痰?厌氧菌感染：浓臭痰（2）细菌性肺炎的体征可包括以下几种：?体温过高（发热，通常38°C）或体温过低（35°C）?呼吸急促（18次/分钟）?使用辅助呼吸肌?心动过速（bpm）或心动过缓（60bpm）?中心性紫绀?精神状态改变（3）体格检查可能包括以下几方面：?呼吸音异常，例如湿啰音、干啰音。?呼吸音强度降低?羊鸣音?胸耳语音?叩诊浊音?气管偏移?淋巴结病?胸膜摩擦音（4）检查结果可能显示具体病因包括：?心动过缓：*团菌?牙周疾病：厌氧菌和/或微生物感染?皮肤结节：奴卡氏菌感染?呕吐反射降低：有吸入风险3.诊断（1）严重程度评估评估疾病严重程度和死亡风险的工具包括PSI/PORT（即肺炎严重度指数评分/肺炎患者预后研究小组评分），CURB-65系统（即意识障碍，血尿素氮，呼吸频率，血压和年龄65岁）和APACHE（即急性生理学和慢性健康评分）等。血检、动脉血气分析（ABG）、静脉血气分析（中心静脉血氧饱和度）、全血细胞计数、血浆游离皮质醇值、血清乳酸水平等检测有助于评估病情严重程度（2）痰液评估开始抗生素治疗前应进行痰革兰氏染色和培养。革兰氏染色可能会观察到单一的主要微生物，尽管吸痰时厌氧菌污染可能会观察到混合菌群。（3）影像学研究?胸片：建立肺炎诊断标准?胸部计算机断层扫描?胸部超声检查图1.1细菌性肺炎。右上叶肺炎患者的放射影像。胸廓前后径增大，提示有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
图1.2细菌性肺炎。双肺下叶肺炎患者影像。
图1.3细菌性肺炎。早期右肺中叶肺炎的影像学表现。
图1.岁的严重*团菌肺炎患者。胸片显示双肺下叶致密实变。
图1.岁肺炎衣原体患者。胸片显示右上、中、下叶多灶性斑片状实变。
图1.岁的支原体肺炎患者。胸部X线片显示左下叶模糊不透明影。
图1.7CT扫描显示左下叶模糊的气腔浸润。
图1.岁的衣原体肺炎患者的胸部CT扫描显示右上叶浸润。
图1.岁肺炎球菌性肺炎患者，胸部X线片显示左下叶不透明伴胸腔积液。
图1.岁的流感嗜血杆菌性肺炎患者，胸部X线片显示双侧不透明，主要分布在外周。
图1.岁的肺炎球菌性肺炎患者，胸部CT显示左上叶不透明延伸至外周。
图1.岁流感嗜血杆菌肺炎患者胸部CT。显示左下叶胸膜附近有致密圆形实变。
图1.13患者HIV感染，双侧肺门周围浸润和肺孢子虫性心包炎。
图1.14胸部X线片，患者HIV感染和结核引起局部浸润。（4）支气管镜（5）胸腔穿刺（6）病原体特异性检查?尿检?痰液，血清和/或尿液抗原检测?血清免疫学检查（7）组织学检查肺炎组织学变化取决于患者是否患有大叶性肺炎，支气管肺炎或间质性肺炎。图1.15（左）革兰氏染色显示成对和链状的革兰氏阳性球菌，（右）肺炎链球菌培养阳性。
图1.16革兰氏染色显示肺炎链球菌。
图1.17革兰氏染色显示流感嗜血杆菌。
图1.18革兰氏染色显示卡他莫拉菌
图1.19痰液直接荧光抗体染色显示*团菌感染。
4.管理抗生素是细菌性肺炎药物治疗的主要方法。治疗肺炎最常见的病原体肺炎链球菌的首选药物是青霉素G和阿莫西林。对于耐青霉素的肺炎链球菌，应根据其敏感性选择首选药物。同时支持以下治疗方法：?镇痛和解热药?胸部理疗?静脉输液?脉搏血氧检测，有或无心脏监测?氧疗?定位患者以最大程度减少误吸风险?呼吸治疗，包括使用支气管扩张药和N-乙酰半胱氨酸治疗?需要机械通气，继发双侧肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，应进行小潮气量通气（6mL/kg，理想体重）?全身支持：可能包括适当的补水，营养和运动病*性肺炎1.基础要点在过去的10年，病*性肺炎的报道率有所上升。根据病*的致病性及患者的年龄和合并症，病*性肺炎可以是轻度、自限性疾病到危及生命的疾病。2.体征和症状发热、寒战、干咳、鼻炎、肌痛、头痛、疲劳是病*性肺炎常见的全身性症状。体格检查也可能出现这些症状：呼吸急促和/或呼吸困难、心动过速或心动过缓、喘息、干/湿啰音、胸骨或肋间隙回缩、叩诊浊音、呼吸音降低、胸膜炎、胸膜摩擦音、紫绀、皮疹、急性呼吸窘迫。（1）流感病*性肺炎流感病*是引起肺炎的最常见病*。原发性流感病*性肺炎表现为三至五天以上的持续不适症状（咳嗽、喉咙痛、头痛、肌痛）。随着时间推移，症状可能加剧，并出现新的呼吸道症状和体征，例如呼吸困难和紫绀。（2）呼吸道合胞病*性肺炎呼吸道合胞病*（RSV）是婴儿和儿童下呼吸道感染的最常见原因，也是成人病*性肺炎的第二大最常见病因。RSV肺炎患者通常表现为发热、干咳、耳痛、厌食和呼吸困难。体格检查常见：喘息、干/湿啰音。（3）副流感病*性肺炎副流感病*（PIV）仅次于RSV，是儿童下呼吸道疾病以及6个月以下婴儿肺炎和细支气管炎的主要病因。PIV肺炎和细支气管炎主要由PIV-3引起。体征和症状包括发热、咳嗽、鼻炎、呼吸困难和喘息。3.诊断（1）实验室检测?细胞学评价：脱氧核糖核酸（DNA）病*感染的细胞中经常存在核内包含体。细胞质内含体通常存在于被核糖核酸（RNA）病*感染的细胞中。?病*培养?快速抗原检测?聚合酶链反应（PCR）?血清学：适合明确诊断（2）影像学检查胸部放射线检查常显示双肺受累。图2.1病*性肺炎：52岁妇女发热，咳嗽和呼吸困难。面部和躯干出现皮疹。胸部X线片显示间质浸润，有小结节。Tzanck涂片结果为水痘带状疱疹病*。
图2.2上图（图2.1）患者接受阿昔洛韦治疗7天后，水痘-带状疱疹病*感染消退。
图2.岁流感肺炎患者双肺间质浸润。
图2.42个月龄男孩肺炎患者，右中叶浸润，呼吸道合胞病*（RSV）感染。
（3）肺活检和组织学检查通常，对于免疫功能下降的病情严重的患者，需要进行肺活检以确定诊断。图2.5巴氏染色（Pap），疱疹病*的（被感染细胞位于右中部）。
图2.6巨细胞病*（中心）巴氏染色（Pap）。该细胞具有非常大的深色核内包含体。
图2.7麻疹后，巨细胞肺炎的苏木精-伊红染色。多核细胞（中心）包含嗜酸性核内包含体。
4.管理所有病*性肺炎患者必须接受的支持治疗包括：氧疗、休息、解热药、镇痛药、营养、密切观察、静脉输液、机械通气不同类型的病*性肺炎的具体治疗方法如下：（1）流感病*性肺炎：我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。①神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种：奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁以下儿童推荐剂量：0～8月龄，每次3.0mg/kg，每日2次；9～11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg，每日2次；体重15~23kg者，每次45mg，每日2次；体重23~40kg者，每次60mg，每日2次；体重大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。帕拉米韦：成人用量为~mg，小于30天新生儿6mg/kg，31~90天婴儿8mg/kg，91天~17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1~5天，重症患者疗程可适当延长。②血凝素抑制剂阿比多尔：可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次mg，每日3次，疗程5天。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。③M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：针对甲型流感病*，但对目前流行的流感病*株耐药，不建议使用。（2）RSV肺炎：利巴韦林是唯一可用于治疗RSV肺炎的有效抗病*药，但对于其治疗作用，尚有争议性数据。（3）PIV肺炎：主要是支持性的治疗。但，对于免疫力下降的患者，雾化和口服利巴韦林与减少PIV脱落与临床改善有关。医脉通编译整理自：1.BacterialPneumonia-emedicineMedscape-Oct25,.2.ViralPneumonia-emedicineMedscape-Jun20,.3.流行性感冒诊疗方案（年版），中华人民共和国国家卫生健康委员会