呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组
来源：中华内科杂志年4月第53卷第4期
通信作者：刘国梁，医院呼吸内科
呼吸困难（dyspnea）是一种常见的临床表现。国外文献报道，9%～13%社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，≥40岁者中15%～18%、≥70岁者中25%～37％有呼吸困难症状。美国每年因呼吸困难急诊就诊达万～万人次。研究显示，呼吸困难为心肺疾病住院和死亡的原因之一，在某些疾病中与5年生存率密切相关，而且与心脏疾病死亡关系更明显。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，因其在临床诊治中常发生误诊，故提高呼吸困难诊断与处理水平十分重要。年和年美国胸科协会（ATS）发表了关于呼吸困难的专家共识。目前我国在呼吸困难诊断与处理方面的研究尚有不足，尤其对呼吸困难的定义、语言表述及评估和诊断流程等方面尚无统一认识。因此，中国医师协会北京医师分会组织有关专家，参照ATS相关文件及近年发表的有关呼吸困难的重要文献，经认真讨论撰写了本共识，希望在呼吸困难的定义、描述、评估及处理等方面进一步统一认识，提高呼吸困难诊断与处理水平。
四、呼吸困难的评估方法
严重程度的评估是呼吸困难评估中的难点。不同疾病的呼吸困难评估方法也多有不同，目前尚无通用的呼吸困难的评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评占、呼吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致，呼吸困难严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估。
对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史，临床表现与体征及症状问卷等方法；对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。
临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者症状感受并结合诊断性检查是诊断呼吸困难的重要基础，有助于确定大部分心脏疾病、肺部疾病和神经肌肉疾病患者的呼吸困难病因。一般而言，如果病因判断正确和处理得当，呼吸困难会有所减轻，并可提高活动耐力。对不明原因的呼吸困难者，应行呼吸病学、心脏病学等专家多学科会诊，有助于发现潜在的呼吸困难原因。
对呼吸困难严重程度的评估常用一些测量工具，较常用的有：英国医学研究协会的呼吸困难量表（mMRC）、Borg量表、可视Analog问卷（VAS）、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数（BDI）、变化期呼吸困难指数（TDI）等。评估呼吸困难症状的影响与负担的常用测量工具有：慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷（CRQ）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、肺功能状况评分（PFSS）、计算机自适应BDI/TDI、计算机自适应CRQ等。目前虽有很多呼吸困难严重程度的评估方法，但各种方法所得结果间可比性差，导致对疗效的比较与评价十分困难。对特定疾病的呼吸困难评估具有特定的临床意义，如目前对慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难评估推荐用mMRC评估，mMRC与慢性阻塞性肺疾病预后有明确相关性。
在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺炎患者出现氧饱和度降低，感觉虚弱气短、呼吸频率过快（30次/min）、心动过速、血压降低、高/中的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（PEF）值占预计值百分比80％，出现三凹征，奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率，20次min、进行性发绀、烦躁不安等。
五、呼吸困难的鉴别诊断
呼吸困难最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病。呼吸困难的鉴别诊断需要医生综合判断能力。应首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难，如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重；发作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作等；这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。其次应区分两类呼吸困难：一类为病因尚未明确的新发呼吸困难；另一类为已有心肺及神经系统等基础疾病的呼吸困难加重。对前一类，鉴别诊断的目标为尽快明确潜在的疾病，而对后一类，鉴别诊断的目标为分清是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病。
许多疾病可以引起呼吸困难，如心血管疾病常见于各种原因所致的左心/右心功能不全，心脏填塞及心包缩窄，心肌病变等；肺部疾病常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此应全面系统了解患者病情的基础，并遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。
所谓“系统”原则，即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。所谓“有序”原则，即在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行，如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。所谓“快捷”原则，即应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。所谓“准确”原则，即应在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。
鉴别呼吸困难原因的步骤可依据呼吸困难的特征进行，包括起病方式、诱因、伴随症状、体征，推测可能的病因，在此基础上进行有针对性的检查，根据检查结果确定或除外某种疾病。如鉴别急/慢性心功能不全，应在全面了解患者病史、体征等的基础上，重点行超声心动图、脑钠肽等检查，着重注意排除肺栓塞、急性心肌梗死、心包填塞等疾病。呼吸系统所致呼吸困难疾病中，首先应区分上/下气道疾病，还应注意急症情况，如自发性气胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等；此外还需注意除外传染性疾病，如活动性肺结核、重症肺炎及肺部恶性肿瘤如肺泡癌等。
呼吸困难的伴随症状和体征也有助于病因的鉴别诊断。心功能不全呼吸困难者常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等，体检可见高血压、颈静脉怒张、心脏杂音、听诊可闻及第3心音或舒张期奔马律、肺部啰音，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等；急性心肌梗死者常有放射性胸部压迫感、出汗和气短感，体检可发现心律失常及心力衰竭表现；肺栓塞患者常有发热、胸膜性胸痛、突发性气短和晕厥，体检听诊可闻及肺部哮鸣音、胸膜摩擦音及下肢肿胀等；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者常伴有咳嗽、气短或喘息，应用支气管舒张剂后呼吸困难可不同程度缓解等；肺炎患者常有发热、咳嗽、咳痰和气短，体检可有体温升高、听诊可闻及湿啰音等；气胸患者常有突发胸膜性胸痛、气短，吸氧不易缓解，体检可发现患侧呼吸音消失、叩诊过清音或鼓音、颈静脉怒张和气管移位等；精神性呼吸困难主要表现为呼吸浅快、常伴叹息样呼吸、口唇及手足麻木，体检无阳性体征表现等。急性呼吸困难的常见病因及诊断要点见表1。
由于目前尚无统一有效的呼吸困难病因鉴别程序，对呼吸困难的鉴别诊断主要依靠患者的病史与体检，正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义，对鉴别呼吸困难的原因亦十分重要。常见的普通检查如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧饱和度、X线胸片、心电图，心脏超声、肺功能等可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至可明确病因，如肺通气功能和肺容积检查可用于区分气流阻塞性疾病，支气管舒张试验有助于气流可逆性诊断，测定弥散功能和脉搏血氧饱和度有助于发现间质性肺疾病和肺气肿。心肺运动试验可能有助于病因未明或复合病因的患者，并对判断非呼吸系统疾病所致的活动能力下降十分重要，因为此类患者常伴随呼吸困难。在初步诊断中，少数血液检查有参考价值，如红细胞压积或Hb检查有助于明确贫血所致呼吸困难；脉搏血氧饱和度监测及动脉血气分析对重度、有心肺疾病的患者更有参考价值，但在患者呼吸困难病情稳定期的参考价值有限；D-二聚体检查有助于快速鉴别肺血栓栓塞低度可能者，但对非血栓性肺栓塞无鉴别意义。现有研究表明，对住院患者尤其是已住院数周的患者或年龄，60岁的住院患者，D-二聚体的阴性预测值仍然较低。脑钠肽或其氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）的敏感性大大高于其特异性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困难，但并不推荐用于所有急性呼吸困难者。常规胸部X线检查有助于发现气胸、肺炎、胸腔积液、心脏疾病等。多种疾病可以同时存在，需除外器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难，合并有精神因素如焦虑、抑郁等可加重症状，可同时进行焦虑和抑郁状态评估。
六、呼吸困难的处理
呼吸困难的处理通常分为一般性处理、紧急处理和对症处理，病因处理或特殊处理等。由于引起呼吸困难的病因不同，很难有适用于所有呼吸困难的共同的处理模式。对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗，具体原则和措施多种教科书及共识中均有描述，此处不再赘述。
吸氧对缓解呼吸困难尚有争议，对静息时或轻微活动即有呼吸困难者给予吸氧治疗或许有益。对常规治疗无明显效果的晚期心肺疾病者，可试用雾化吸人阿片类药物治疗；目前尚无证据表明抗焦虑药，抗抑郁药、酚噻嗪类药物，吲哚美辛、表面麻醉药物，吸入一氧化氮、碳酸氢钠等药物对呼吸困难有效；肺康复治疗可减轻部分慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困难。
对病因暂时未明的急性呼吸困难者，首先应迅速对其气道、呼吸和循环状况进行评估判断，同时进行相关病史收集和有重点的体检。根据初步检查和生命体征判断结果以决定患者是否住院诊治。急性呼吸困难者中，症状紧急、生命体征不平稳时，应立即监测生命体征、建立静脉输液通路并吸氧，同时针对可能病因进行初步治疗后收入院进一步诊治；对症状紧急，生命体征尚平稳者，需立即给予生命体征监测，同时针对可能病因进行初步治疗，初步治疗后如患者症状或生命体征恶化，应建立静脉输液通路并吸氧，同时收入院治疗，而对症状减轻者可于门诊进一步诊治；对症状缓和，生命体征平稳者，可于门诊进行诊治，详细采集病史和体检，进行药物治疗与调整，如患者症状或生命体征恶化，则应收入院诊治；处理流程见图1。
七、展望
呼吸困难是一种重要的临床表现，目前对呼吸困难的定义、发病机制、性质描述、严重程度的评估、鉴别诊断及治疗等方面的研究仍需深入完善。我国地域广阔，文化、经济发展很不平衡，不同地域和文化背景的患者及医生对呼吸困难的表述和理解存在明显差异。今后应结合我国国情，开展国内不同地域、民族、文化水平、经济水平的人群对呼吸困难的感知和表述情况的研究，这将有助于明确呼吸困难发病机制，从而大大提高呼吸困难的诊断与治疗的准确性，其次，还需开展针对呼吸困难病因构成的国内大样本临床研究，以进一步明确呼吸困难的病因谱，将有助于提高呼吸困难病因治疗的有效性。此外，应进一步研究建立科学可行的呼吸困难病因诊疗流程，从而进一步提高呼吸困难的诊治水平。
来源：中华内科杂志年4月第53卷第4期
通信作者：刘国梁，医院呼吸内科
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