二、有创呼吸机的临床应用及护理
随着现代医学的进展,呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55%。但由于长时间使用呼吸机,使患者发生院内感染的机率增加,对于使用呼吸机的患者,护理人员应从身心两方面给予患者细致护理,尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦,减少并发症发生率。
（一）呼吸机的临床应用
1.呼吸机治疗的目的主要为:
(1)维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。(2)减少呼吸肌的作功。(3)肺内雾化吸入治疗。(4)预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
2.呼吸机治疗的指征
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：
(1)自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮气量小于正常1/3者。(3)生理无效腔/潮气量60%者。(4)肺活量10-15ml/kg者。(5)PaCOmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。
3.呼吸机治疗的适应症
当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。
（1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。
4.呼吸机与病人的连接方式
（1）经口气管插管。适用于神志不清的病人，应用时间不超过48－72小时。（2）经鼻腔气管插管。（3）气管切开插管。需较长期作加压人工呼吸治疗的病人，应作气管切开，放置气管套管。
5.重症监护室的呼吸机的使用方法
（1）间歇正压通气(IPPV)
IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人
（2）同步间歇指令通气（SIMV）
指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。其优点为：可保证病人的有效通气；临床上根据SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段；在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。
（3）压力支持通气（PSV）
是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。
（4）持续气道正压(CPAP)
病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响。
6.使用呼吸机的基本步骤
（1）确定是否有机械通气的指征。（2）判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。（3）确定控制呼吸或辅助呼吸。（4）确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）
7.呼吸机的基本工作流程
（1）提供输送气体的动力，替换人体呼吸肌的收缩与扩张。（2）提供包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸的功能。（3）能提供合适的潮气量（VT）或分钟通气量（MV），以满足呼吸功能和代谢功能的需要。（4）供给患者的气体需要经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含的氧气量，以提高吸入氧气浓度，改善氧合。
8.呼吸器的调节
（1）每分通气量：（每分钟出入呼吸道的气体量）＝潮气量×呼吸频率。（2）肺泡通气量＝（潮气量－死腔）×呼吸频率：为每次通气量的2/3。（3）死腔量＝存在于呼吸道内不起气体交换作用的气量，为每次通气量的1/3。（4）正负压调节：一般常用压力为+12～+24cmH2o，一般不使用负压，但在肺泡过度膨胀及呼吸频率太快时适当运用-2～-4cmH2o负压。（5）呼吸频率与呼吸时间比：呼吸频率成人一般为10-12次/分，小儿为25-30次/分，呼吸时间比为1：1.5～3。
9.呼吸器与自主呼吸的协调
呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。
（1）对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。（2）呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。（3）少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：安定。
10.使用呼吸机的注意事项
（1）密切监护：使用呼吸机病人应由专人看护，随时观察及记录生命体征、血氧饱和度。应随时注意：呼吸机螺纹管是否有积水、外换管是否有漏气脱落、病人是否有积痰，并根据不同情况进行相关处理。如果出现螺纹管积水，应给予清倒；管道脱落的，应立即更换及连接；有积痰要给立即吸出；贮水槽内水应与水位线齐平，如在水位线下应加入无菌蒸馏水至水位线（不可高于水位线）这样才能保证呼吸机正常功能的发挥；低气道压（LOWPRESSURE）报警时，应该检查呼吸机管道的连接。
（2）定期消*：对气管切开病人，每日应更换切开处敷料，口腔护理每日2次，口鼻用湿纱布敷盖。气管切开、气管插管的气囊每4小时放气一次，每次放气5～10分钟，放气时应预防管道脱落。呼吸机接头每日消*一次。病室每天用1%～2%过氧乙酸消*或紫外线灯照射1～2次。呼吸机外部管道、雾化装置等每2～3天更换消*一次。
（3）及时清痰：对使用机械通气的病人，应随时注意是否有痰液淤积，如出现以下任何一种情况应给予吸痰：病人咳嗽出现呼吸窘迫征；听诊胸部有痰鸣音；呼吸机高气道压（HIGHPRESSURE）报警时；当氧饱和度氧分压突然降低时。准备吸痰前5min应给%氧浓度吸入，待血氧饱和度达到97%以上后，在呼吸机接头处断开接于模肺上，用适当的吸痰管由内向外快速抽吸。吸痰时密切观察氧饱和度，低于87%应接上呼吸机接头，待氧饱和度升至97%以上再进行下一次的抽吸。吸痰最多连续抽吸3次，每次时间不超过15秒。吸痰完毕后在给予病人吸纯氧，将氧浓度调至80%，2min后氧浓度调至吸痰前浓度。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，以预防肺部感染。
（4）加强湿化雾化：使用呼吸机的病人要加强呼吸道湿化，常用气管内持续缓慢灭菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日雾化2～3次。按医嘱配制雾化液，倒入呼吸机雾化槽内，把呼吸模式改为辅/控（A/C）模式，按雾化（NEBULIZER）键，看见白色气雾进入呼吸机管道后开始计时，15～20分钟后关闭，呼吸模式调至雾化前模式。雾化后如有积痰或痰液咳出，应及时给予抽吸。
11.常见并发症的预防及处理
（1）呼吸机相关性肺炎（VAP）检查并保持呼吸机管道及接水瓶清洁无菌。
（2）吸入性肺炎
系吸入酸性物质，如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。尤其患者神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中*、麻醉过量或使用镇静剂后，由于喉保护性反射和吞咽的协同作用减弱或消失，异物即可吸入气管，致使1-2小时后突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，因此，插管病人应：①抬高床头30度
②清醒状态下不强制性插胃管及吸痰 ③吸痰管不宜插入过深 ④尽早安置胃管，行胃肠减压 ⑤做好口腔护理
（3）气胸及皮下气肿
这种症状发生于刚刚使用呼吸机的患者，护理时应注意对最初使用的患者呼吸机压力从低到高如出现患者剧烈咳嗽，注意观察，及时建议医生使用镇咳药。痰过于粘稠的患者要注意气道湿化，鼓励咯痰，加强巡视，注意患者颈部胸部等容易发生气肿的部位，如发现皮下气肿及时报告值班医生。
（4）低氧血症
该症状出现在吸痰时或吸痰后。高浓度氧吸入后可缓解，但预防更关键，吸痰前后要用%氧通气，并熟练准确的吸痰。现临床上多使用密闭式吸痰，尽量减少通气的中断。
（5）肺萎陷
肺黏膜出血水肿，常由吸痰管口径不合适，吸痰时间过长，吸力过大，吸痰动作过粗暴，吸痰过于频繁引起。应注意预防，选择合适吸痰管，调节吸痰负压，熟练并改进吸痰技术。
12.气管插管、气管切开并发症
（1）插管初期的并发症
①损伤 ②循环系统扰乱
（2）导管存留期间的并发症
①导管阻塞 ②导管误入一侧总支气管 ③导管脱出 ④呛咳 ⑤气管粘膜溃疡 ⑥皮下、纵隔气肿
13.机械呼吸直接引起的并发症
（1）通气不足（2）通气过度或呼吸性碱中*（3）气压伤（4）低血压、休克、心输出量减少 （5）心律不齐（6）胃肠充气膨胀（7）肺不张（8）深部静脉血栓形成（9）上消化道出血 （10）水潴留
14.撤离呼吸机的指征
（1）病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。 （2）呼吸功能明显改善：自主呼吸增强，常与呼吸机对抗；咳嗽有力；吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现；血压、心率稳定。降低机械通气量，病人能自主代偿。
15.气管插管拔管的指征
（1）撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO20.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。
（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。
（3）咳嗽力量较大，能自行排痰。
（4）自主潮气量5ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次/分。
（5）检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。
（6）胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。
（二）上呼吸机病人的护理体会
1、一般护理：病室安静整洁，每日定时通风
2、做好病情监测
（1）目的：了解机械通气的效果，预防并及时发现处理可能的并发症
（2）监测内容：
①呼吸：有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，呼吸频率、节律、幅度、类型、两侧呼吸运动的对称性、呼吸音性质、有无啰音 ②观察舌苔、脉象、神志、面色、瞳孔、尿量、粪便外观、皮肤及周围循环状况等情况，遵医嘱记录24小时出入量 ③体温：感染、中枢性高热 ④检查腹部胀气及肠鸣音情况：气管插管气囊漏气可引起腹胀，肠鸣音减弱应警惕低钾血症 ⑤动脉血气分析：评价机械通气治疗效果最直接最正确指标。可了解缺氧和二氧化碳潴留程度、酸碱代谢情况。
（3）做好气道护理
①加强呼吸道湿化，气管内直接滴注盐水或蒸馏水，每次不超过3-5毫升，每日湿化量-毫升，以患者分泌物稀薄痰液易吸出为目标。（观察证明：使用生理盐水不仅不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染。） ②湿化温度为气道口气体温度30-37°C，湿化器内水温应50°左右。 ③按需吸痰或定时吸痰：严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15S，每次抽吸间隔时间在三分钟以上。吸痰管外径小于气管内导管内径1/2，压力0.03-0.MPA，不大于6.6Kpa（50mmHg）。严重缺氧者在吸痰前应适当增加FiO2和通气量,注意痰液外观，及时做痰培养药敏实验。
（4）预防感染及受伤
①妥善固定，防止人工气道移位、脱出、阻塞。病人烦躁时，要适当的进行肢体约束。
②气管套囊充气适当，气囊压力不超过2.0kpa（15mmHg）,为求精确可用气囊压力测量仪进行测量，因为成人气管粘膜毛细血管V端压力2.4kpa，压力过高，可阻断血流，引起缺血，溃疡，甚至导致日后的气道狭窄。
③防止胃管脱出，防止胃内容物返流引起窒息或吸入性肺炎。
④做好口腔护理，及时发现并处理真菌等感染。
⑤保护昏迷病人眼睛，防止角膜干燥、溃疡。
⑥定时翻身和胸部叩击，防止压疮，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
⑦保持尿道通畅，做好会阴擦洗，预防并观察尿路感染
⑧有条件的每天更换呼吸管道，湿化器等物品，最长不宜超过3天
⑨限制探视人数，医护人员接触病人前后要认真洗手以避免交叉感染。
⑩做好病室的空气和地面消*。气管切开患者居室内勿放置花草，禁止铺设地毯。
（5）维持水电解质平衡、改善营养状况。
应准确记录出入量，按时完成补液计划，注意尿比重和电解质的变化。可以进食者应留置胃管，给予高热量、高蛋白、高维生素、宜消化的清淡流质食物，少量多餐，一般一日三次，一次约ml,遵医嘱严格控制出入量，伴有浮肿者限制水和钠的摄入。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品。便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物，必要时给予中药热敷或灌肠。
（6）情志护理
解除思想顾虑，消除紧张心理。满足患者心理需求，积极配合治疗与护理，应鼓励患者建立正常的生物钟，注意四时气候变化，防寒保暖，劝慰患者稳定情绪，注意静养，保持良好情绪，防止七情内伤，不在患者面前谈论病情，清醒者应指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法等。
（三）机械通气临床常见故障的原因及处理方法
在呼吸机的临床应用中，由于病人或机械的原因，常常听到或看到声或光的报警，这些信号是提醒在场的人员必需对病人或机器进行检查和处理，如果处理不当，可导致病人的呼吸困难加重，病情恶化，甚至病人死亡。因此，正确处理好呼吸机报警，是呼吸机使用中不可缺少的环节。在呼吸机的使用中，首先要明确的是，在呼吸机应用时必须有医务人员在场监护，应有必要的监测设备，如X线机、血气分析、测压表、测氧仪等，并应使所有的在场人员明确，报警对病人都有一定的危险性，出现报警时，不仅仅是单纯消除报警信号，更重要的是正确处理报警原因。常见的呼吸机报警原因有通气量、压力、动力、氧浓度和窒息报警等。其处理的步骤简单介绍如下：
一、通气量报警
1.患者原因触发了通气量低限报警
（1）病人自主呼吸能力差，在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP等方式时，由于病人呼吸频率慢、节律不齐、潮气量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通气量减少而触发报警。此时，应在原通气方式的基础上适当增加控制性通气的次数或压力或潮气量，部分病人如自主呼吸太弱，应改为控制性通气。
（2）病人气道不通畅，特别是定压通气时表现明显。应及时解除梗阻，吸出分泌物：如为粘稠痰液堵塞，应给予充分湿化，定期排背吸痰，以保证呼吸道通畅；如为气管痉挛所至，可由定压改为定容，并给予积极的药物治疗，解除气管痉挛，也可在原定容基础上增加适当的通气压力，以保证足够通气量。
2.呼吸机或导管设施触发通气量低限报警
（1）给予的通气量少：如设置的TV小或压力不足或频率慢；在定时限压持续气流的呼吸机中气流量小、呼吸时间短等均可致每分通气量(MV)少，而触发报警。应重新核查通气的条件，增加TV、压力或频率、流量或吸气时间等。
（2）低限报警设备太高、通气量表显示不准确：此时病人通气情况良好，无通气不足表现。应重新设置报警界限，或用潮气量表重新校正MV。
（3）死腔过大：在机械通气条件未变化情况下，额外增加了呼吸机管道，或湿化瓶内液体过少等。应尽量减少额外死腔，去除鼻腔外过长的气管导管(小婴儿宜保留2~3cm)，使用呼吸机本身固定的管道，去除延长管，经常检查湿化瓶的液面。
（4）漏气：包括气管导管或套管过细而发生的漏气，呼吸机各联接管道间松动、连接管破裂，湿化瓶封闭不严和呼吸机内部的漏气。应将管道连接紧密，有破裂或不严密时应更换管道；如插管或套管稍细自插管处漏气，可适当增大潮气量和吸气压力；如太细，应更换插管或套管；在应用CPAP或PEEP时即使较少的漏气也应更换管道。
（5）脱管：是机械通气的常见及严重并发症，根据脱管位置可分三种：一是移位于咽下部：表现为在送气时能听到漏气声，可用喉镜直接看到脱出的位置。另一是移位于食道内：其症状是腹胀、胃部听到呼吸音，在呼气时插管内无气雾形成。第三是脱出口腔外。已经确立脱管，应立刻重新气管插管。此外，气源压力低，机械工作压力不足，也可引起通气量低限报警。应更换气源，调整工作压力。
3.病人触发了通气量高限报警：多见于自主呼吸强的病人，在使用IMV、PSV、SIMV、CPAP等方式时，由于自主呼吸频率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通气量增大，触发通气量报警，如高热，疼痛，烦躁或有其他刺激时，病人可呼吸增快。此时主要给予对症处理，如必要的降温，止痛，镇静等。
4.呼吸机设置不当，触发高限报警
（1）通气量报警的上限设置太低；此时病人无不适现象，应重新进行报警上限的设置。（2）TV或MV设置过大，应重新核查通气条件。（3）触发敏感设置不当，重新设置。（4）在使用Sigh时出现的短暂的报警，可不必处理。（6）MV测量表显示出错，此时应使用通气量表进行校正。
二、压力报警
1.病人的原因触发压力高限报警
（1）病人咳嗽、疼痛、缺氧、分泌物阻塞或吸入气体温度过高等刺激引起不适，躁动不安时，自主呼吸与机械呼吸对抗，可激发高压报警。上述情况应对因治疗，给予镇静，必要时可使用肌松剂，“打断”病人的自主呼吸。
(2)肺部出现并发症：当出现气胸、肺不张、肺部炎症加重、肺水肿和支气管痉挛等并发症时，肺的顺应性降低，气道阻力增加，行容量控制等通气方式时，可发生压力报警。前两者与呼吸机的使用与调节、气管插管等有关，是较严重且常见的并发症。X-线可发现。在新生儿病例，气胸可通过透光试验及早发现，以便行胸腔闭式引流。肺不张常由粘液栓堵管或气管套管插入过深等引起的，也是常见的通气并发症，因此，为防止肺不张的发生，在机械通气时应加强呼吸道的管理，充分湿化，及时补充液体，拍背吸痰，经常变换患者体位，胸部理疗等，以利于分泌物的排出，同时应调整好气管套管的位置。当肺部炎症加重、肺气肿、肺水肿、支气管痉挛等并发症时，由于肺的顺应性的降低，也可出现压力报警现象，此时，主要是处理原发病，支气管痉挛时，可气管内或静脉应用解痉剂。
2.呼吸机或导管等设施触发高压报警
(1)插管过深，而进入一侧主支气管(以进入右侧常见，应根据胸片提示的深度，重新调整插管；
(2)导管中积水或分泌物阻塞：导管中积水不反流至病人呼吸道，可无症状。进入呼吸道可引起“水淹”。使呼吸道阻力增大，触发高压报警。应及时清理。并观察有无气道痉挛，必要时镇静；
(3)呼吸机管道和气管插管本身的堵塞如扭结、打折等，常同时有通气量的报警出现。应立刻脱离呼吸机，气囊给氧；解除扭结和打折或更换导管；
(4)高压报警设置太低：病人常无症状，需重新设置报警限值；
(5)呼吸机或导管设置触发低压报警：主要有插管型号不合适、导管破裂或连接处松动致漏气，约占气管并发症1/3。其处理同该原因致通气量低限报警相同。
3.氧浓度报警
(1)低限报警：当氧气供应不足、氧电池耗尽或插入不合适、新更换氧电池未能与充足的氧气接触(一般在24小时内)或低限报警设置值太高时，可出现氧浓度低限报警。其处理即给予充足的氧供；及时更换氧电池；在新氧电池使用前，可先接触空气24小时或接触%纯氧1小时；合理设置低限报警。
(2)高限报警：当压缩空气的压力不足、空气和/或氧气压力不符合呼吸机的工作压力时，或氧浓度高限报警的设置值太低时，可触发该报警系统，此时应调整空气、氧气的压力和比例，重新设置氧浓度的高限报警值。
4.动力报警：
(1)电源动力报警：由电源中断(如保险丝融断、电源线脱落、停电等)引起，呼吸机以外的电源故障容易发现，可得到及时处理，如为呼吸机内部的电路故障，则应有专门的维修人员进行修理，但此时应注意，当发生上述故障时，均应先使病人脱离呼吸机，然后再行机械的维修。
(2)气源报警：表现为呼吸机的工作压力不足，分为：①空气压力不足，如空压泵故障，使空气压力达不到工作压等。②氧源不足，氧压力达不到驱动压，如氧气耗尽，工作压力预入过低等，均应及时调整压力或更换气源。
5.窒息报警：常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的病人，在辅助机械通气时易于见到，其治疗方法是积极处理原发病，并行控制性机械通气。
总之，在上述诸多报警原因中，机械事故约占50%以上，而源自病人的因素是最多且最重要的。对报警状态的处理原则是：当发生呼吸机报警时，如果不能立刻明确报警的原因或虽已明确报警的原因却难于一时排除时，均应立刻使病人脱离呼吸机，进行气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理。
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