孙灵跃康瑜沈珑马珺沈节艳
病例：
患者女,41岁,因“反复双下肢水肿5月，胸闷、气促7天，发作晕厥2次”于年8月20日入院。患者于5个月前乘长途飞机（约10小时）后，出现双侧下肢水肿，伴头晕、干咳、胸闷，无气促、咯血、胸痛等，未作进一步检查和治疗后好转。
7天前，患者再次乘飞机长途旅行后出现脚肿，并上楼时和活动时发生晕倒2次伴胸闷、气促、咳嗽，无胸痛、咯血，医院就诊，CT检查提示双侧肺栓塞，为求进一步诊治转来我院。
既往有子宫腺肌病史2年，1年前肌注促性腺激素类药“达菲林”3次，无高血压、糖尿病史。曾于医院行腹腔镜下左卵巢巧克力囊肿剥除术。
入院查体：T36.3℃，P次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，神志清醒，呼吸急促，对答切题。
心脏检查：心率次/分，节律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进,无杂音；肺部听诊:双肺呼吸音粗，闻及少量湿啰音；腹部体征（-），颈静脉充盈；双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：血常规：红细胞计数3.51X/L↓，血红蛋白99g/L↓，白细胞、血小板计数正常。
红细胞沉降率（ESR）：49mm/h↑。高敏C反应蛋白51.90mg/l↑。
动脉血气分析（吸氧）：PCO.0mmHg↓，PO.0mmHg↑，SO2%99.7%，PH7.↑。
尿常规：颜色红色，红细胞（镜检）.2/HP↑。粪便常规阴性。
凝血功能、DD/FDP纤溶二项检查：凝血酶原时间12.9秒↑，凝血酶原INR1.19R，D-二聚体：1.μg/ml↑。
血生化：心肌酶谱CPK-MB、肌钙蛋白正常范围；血糖、血脂、电解质大致正常；白蛋白33.1g/L↓，球蛋白32.10g/L↑，尿酸.00μmol/L↑，其余肝肾功能指标正常；B型钠尿肽.00pg/ml↑；免疫球蛋白正常，蛋白C84.9%，蛋白S51.8%↓；糖类抗原.10U/ml↑，其他肿瘤指标均在正常范围。
血清铁Fe、总铁结合力检验报告：铁2.20μmol/L↓，不饱和铁39.3μmol/L，总铁结合力41.5μmol/L。甲状腺指标均正常。
免疫指标：anti-dsDNA7.34IU/ml↑，核型、滴度1/2/3（？）、抗U1RNP、抗SSA/Ro、抗SSB/La、抗Jo-1、抗Sc1-70、抗核糖体、IgG型、IgM型、抗Sm、抗核小体检测、ANCA均阴性。HIV抗体、乙肝表面抗原均阴性。
心电图示（图A、B）:窦性心动过速,电轴右偏,ST-T改变。
超声心动图(图C、D、E)：数据为右室心底内径52mm，右房内径53mm，右房纵径55mm，肺动脉增宽33mm；结论是右房室增大，右室增厚伴右室游离壁收缩活动减弱；肺动脉增宽；重度肺动脉高压（根据三尖瓣返流频谱估测肺动脉收缩压98mmHg）。
胸部CT平扫+增强+肺血管三维重建（图F、G）：两肺动脉主干及其分支肺动脉栓塞；两肺下叶轻度间质性改变伴右肺下叶、左肺舌叶少许渗出。
入院诊断考虑：急性肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压待排，子宫腺肌病，子宫肌瘤，缺铁性贫血，呼吸道感染。
入院后予心电监护，卧床，吸氧，抗感染，华法林、低分子肝素抗凝等治疗。
结合患者症状及实验室检查：血压偏低、肺动脉高压右心增大、心肌损伤标志物阴性，考虑患者为次大面积肺栓塞；因患者持续阴道流血、贫血严重，处于子宫腺肌病活动性出血期，故暂不行溶栓治疗，维持抗凝治疗；因患者超声提示典型毛细血管前肺动脉高压表现，且有右心衰表现，为防止血流动力学进一步恶化，给予波生坦降低肺动脉压力；地高辛、速尿等药物治疗右心衰。
为明确患者血栓来源，行下肢深静脉B超检查：右下肢深静脉栓子形成,管腔完全栓塞；左下肢腘静脉栓子形成。
血管外科会诊意见：患者有反复血栓形成，有下腔静脉滤器植入指征，但手术风险高,亦有继发滤器血栓风险。
我们考虑，患者双下肢除一过性轻微肿胀外，无明显静脉回流受阻的炎性表现，考虑下肢静脉血栓为陈旧新鲜混合，侧支循环形成良好，故无需行静脉取栓术，暂不行下腔静脉滤器植入。
在患者病情趋于稳定，但仍有窦速、血压低、且不吸氧状态下指脉氧低的情况下，9月4日，局麻下行右心导管术+肺动脉造影术+碎栓术。
术中测得肺动脉压力为91/48（65）mmHg；吸入万他维行急性血管扩张试验，结果示阴性；择Pigtail导管行左右肺血管造影,造影结果显示右上、中、下肺小动脉充盈缺损（图H），肺动脉总干充盈稀疏，整个左下肺动脉无显影（图I），故决定行导管/导丝碎栓术。
用6FJR3.5指引导管，在0.〞导引钢丝前引下至左肺叶动脉分叉处，通过导管导丝反复进退、旋转行碎栓术,再以0.〞runthrough导丝欲通过闭塞的左下肺小动脉远端未果,导管导丝在闭塞的近端反复进退、旋转，重复造影示左下肺动脉仍无显像（图J）。
结合急性血管扩张试验阴性，考虑患者为慢性血栓栓塞性肺高压，此次发病为急性加重期。由于导管和导丝碎栓效果不佳，决定行经皮肺动脉球囊成形术（PercutaneousTransluminalPulmonaryAngioplasty，PTPA），前0.〞runthrough导丝在2.0*15mm的Rujin球囊支撑下，反复尝试后通过左下肺小动脉闭塞远端,球囊以8-10atm反复扩张闭塞处的血管（图K、L），再行造影示：左下肺叶动脉显影（图M）。
术后，患者咳嗽、胸闷、气促等症状稍好转。继续联合波生坦降低肺动脉压力，并维持其他强心利尿治疗不变。术后复查超声心动图（图N、O）:数据为右室心底内径46mm，右房内径39mm，右房纵径42mm，肺动脉增宽,为28mm，估测肺动脉收缩压：86mmHg，较入院时超声心动图，右房右室变小，肺动脉压力降低。通过氧疗抗凝、强心利尿，联合肺动脉靶向药物，以及成功PTPA开通左下肺动脉，使得患者症状好转，心功能改善。但是，由于仅对左下肺动脉行PTPA术，右中肺小动脉和右下肺小动脉仍处于栓塞状态，故仍建议该患者出院后行肺动脉内膜剥脱术治疗CTEPH。
以上图片为CTEPH患者的辅助检查和右心导管术图像。
图A-B：ECG示：窦性心动过速，电轴右偏，ST-T改变。
图C：超声心动图显示右房室增大；
图D：连续多普勒根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为98mmHg；
图E:超声心动图示经静脉声学造影后，左房室未见显影。
图F-G:CT示肺动脉内的血栓（箭头）。
图H-I：右心导管术中行肺血管造影，示右上、中、下肺小动脉充盈缺损,左下肺动脉无显影；
图J：导管和导丝碎栓后行肺血管造影，示左下肺动脉无显影；
图K-L：行经皮肺动脉球囊成形术（PTPA），箭头所指为扩张球囊；图M：PTPA后，重复造影示左下肺动脉显影。图N-O:术后复查超声心动图：右心大小及肺动脉收缩压较前改善。
讨论：
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypemension，CTEPH)是由于血栓不能完全溶解，或者是在深静脉血栓反复脱落的基础上继发反复多次栓塞肺动脉，血栓机化，肺动脉内膜慢性炎症并增厚，发展为慢性肺栓塞，最终导致慢性肺动脉高压和右心衰竭[1]。在美国，CTEPH患病率约为：63/1,,（＜65岁）和/1,,（＞65岁）[2]。目前国内对于CTEPH的流行病学调查研究（医院牵头的十一五、十二五课题）还没有取得相关的具体数据。在心血管疾病中，肺血栓栓塞症的发病率高居第三位，仅在冠心病和高血压病之后[3]。
因此，如何有效治疗CTEPH是现阶段心血管病研究人员和医护工作者面临的巨大挑战。目前临床上，CTEPH的治疗主要分为内科药物治疗、外科治疗和介入治疗。
内科药物主要包括基础治疗和肺动脉高压靶向治疗。地高辛、利尿剂、吸氧用于右心衰低氧患者，华法林终生抗凝是CTEPH治疗所必需；肺动脉高压靶向药物有前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶-5抑制剂，适用于不能手术、术前过渡、术后残余肺动脉高压且急性血管扩张试验阴性的患者。外科治疗主要是肺动脉内膜剥脱术和肺移植。
肺动脉内膜剥脱术是目前唯一可能治愈CTEPH的方法，但手术仅适用于手术范围可及的近段主要肺动脉分支阻塞且外周肺血管阻力不很高者，对于弥漫性外周肺小血管阻塞、肺血管阻力显著增高者，或合并全身疾病不宜外科手术者，肺动脉内膜剥脱术是禁忌。
介入治疗，包括碎栓术、吸栓术和经皮肺动脉球囊成形术（PTPA）等，前二者对于新鲜血栓适用，PTPA是应用导管造影定位远端闭塞肺小血管，再应用导丝通过闭塞段，球囊扩张成形打通闭塞血管的方法。PTPA弥补了肺动脉内膜剥脱术对远端肺小血管无能为力，而肺血管靶向药物仅能扩张残存肺血管而对闭塞血管不起作用的不足，无需外科手术即可达到远端肺血管再灌注，对降低CTEPH患者的肺血管阻力、改善预后具有重要临床意义。
在一项对18例无手术指征的CTEPH患者通过球囊血管成形术扩张狭窄肺动脉治疗的研究中[5]，术后患者NYHA心功能分级得到显著改善，6分钟步行距离增加，平均肺动脉压降低。
另一项研究[6]也表明：PTPA通过开通CTEPH患者肺血管远端的小血管栓塞的病变，改善肺血流动力学指标，提高6分钟步行距离改善心功能，有助于CTEPH患者的临床症状的恢复。PTPA联合肺动脉靶向药物能够显著改善CTEPH患者的长期预后，提高患者的生活质量[7]。PTPA虽然有效，但因涉及肺血管及心血管介入两大领域，尚缺乏大规膜随机对照研究结果，目前指南[4]并没有推荐作为治疗CTEPH患者的常规治疗。PTPA治疗CTEPH国内更无大规模开展，少见报道。
结合本例患者的临床表现和实验室检查：D-二聚体增高，B型钠尿肽增高；超声心动图：右房室增大，右室壁增厚伴右室游离壁收缩活动减弱；重度肺动脉高压（肺动脉收缩压：98mmHg）；胸部CT提示两肺动脉主干及其分支肺动脉栓塞；下肢血管超声示下肢深静脉血栓形成，初步诊断为急性肺栓塞，后经右心导管确诊为慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性加重期。
患者的诊断明确，治疗主要有两个关键环节：
基础药物治疗；
开通肺血栓栓塞的血管。通过右心导管术，在导管和导丝碎栓效果不佳的情况下，考虑患者为慢性血栓机化、粘附在管壁上，不宜行血栓抽吸。在导丝支撑下通过球囊扩张来开通罪犯血管，恢复栓塞部位的血流，达到降低肺动脉压力、减轻右心的负荷、缓解右心衰竭的症状。本例患者经过PTPA治疗，症状明显改善，超声显示肺动脉压力下降，右心功能缓解。
PTPA治疗CTEPH可作为药物治疗和手术治疗的补充，但由于临床应用尚少，其确切疗效仍需要进一步观察。
参考文献：
[1]陆慰萱，王辰主编.肺循环病学.北京：人民卫生出版社，:.
[2]KirsonNY,BirnbaumHG,IvanovaJI,etal.PrevalenceofpulmonaryarterialhypertensionandchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionintheUnitedStates.CurrMedResOpin,,27(9):-.
[3]FedulloPF,AugerWR,KerrKM,etal.ChronicThromboembolicPulmonaryHypertension.NEnglMed,,(20):—.
[4]GalièN,HoeperMM,HumbertM,etal.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.EurHeartJ.;30(20):-.
[5]FeinsteinJA,GoldhaberSZ,LockJE,etal.Balloonpulmonaryangioplastyfortreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.Circulation,,(1):10—13.
[6]KataokaM,InamiT,HayashidaK,etal.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastyforthetreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.CircCardiovascInterv;5:–62.
[7]SugimuraK,FukumotoY,SatohK,etal.Percutaneoustransluminalpulmonaryangioplastymarkedlyimprovespulmonaryhemodynamicsandlong-termprognosisinpatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension.CircJ.;76(2):-8.
专家简历沈节艳，东方心脏病学会议肺循环论坛坛主，现任上海交通大医院心内科主任医师，医学博士，硕士生导师；上海医学会心血管病分会肺循环学组组长；中华医学会心血管病分会肺血管组委员;中国医师协会肺血管病专科医师培训专家顾问委员会委员;中国医师协会心脏重症专家委员会委员；上海女医师介入协会副会长；美国国际肺高压协会临床研究专员（PHA-PHCR）；亚太肺高压峰会专家委员；东方国际心血管病大会肺循环论坛坛主，历届长城国际心血管病大会、中国心脏大会、全国心血管年会等主席团成员。
沈节艳主任从医二十六年，擅长各型肺血管疾病的诊断与治疗，冠心病的介入诊断与治疗等。自90年代初即开始肺动脉高压的专项研究，先后发表有关肺动脉高压致病机理、超声早期诊断、心导管鉴别诊断和靶向治疗的SCI论著十余篇；参与编写大型学术专著5部。主持国家自然科学基金面上项目《肺动脉高压中miR-a-5p调控TGF-β1介导的肺血管重塑的机理研究》（）的课题研究，并参加国家十一.五攻关项目，十二.五攻关项目的研究；作为主要研究者（PI）参加国际多中心临床研究多项。并成功主持举办三届『浦江之声』上海地区肺血管病继续教育学习班。
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