杨媛华王辰
中华医学杂志第95第30卷
肺血栓栓塞症(PTE)确诊技术要求较高，确诊手段并非适用于所有患者；医院不具备多种PTE确诊技术，则会影响患者的诊治。
对北京地区10医院和8医院进行的PTE规范化诊治调查发现，86%的PTE患者通过CT肺动脉造影(CTPA)确诊，CTPA已成为PTE的主要确诊技术；同医院不具备肺通气/灌注显像及磁共振检查技术[1]。
临床上有24.4%的患者至少存在一项CTPA检查的禁忌证[2]，医院对这些患者不能明确PTE的诊断。另外，对于因病情危重不能进行确诊检查者如何判断是否为PTE并得到及时治疗也是我们面临的重要问题。基于此，医院无法进行确诊检查的PTE处理策略进行了初步设定，并分以下几个层面进行阐述。
一、血浆D-二聚体联合临床可能性评分除外PTE
临床可能性评分是根据临床表现及危险因素来判断PTE可能性。常采用Wells评分、Geneva评分或改良Geneva评分。(1)Wells评分[3]：是对患者症状体征、可能的诊断及危险因素逐条评分，据评分高低判断发生PTE的可能性。
它分为两种：一种是将PTE可能性分为低、中、高三种(即通常所说的Wells评分法)；另一种是将PTE可能性分为不大可能和很有可能两类(即两分类Wells评分法)。前者对低、中、高危评分患者的PTE诊断率为3.6%、20.5%、66.7%，而后者对不大可能、很有可能两类患者PTE的诊断率为7.8%、40.7%[3]。(2)Geneva评分[4]：是瑞士日内瓦大学根据例患者资料制订的评分法，低、中和高度可能性三组患者的PTE诊断率为10%、38%和81%[4]。
此法缺点：①资料来源于急诊患者，不适用住院期间并发PTE者；②需进行未吸氧时的动脉血气分析，不适用于部分吸氧者；③必须结合一些临床检查资料进行，不能很快完成，相对于Wells评分更为复杂。
(3)改良Geneva评分[5]：该评分对低、中、高度可能性患者PTE诊断率为9.0%、27.5%、71.7%[5]。此法仅依据危险因素、症状和体征等简单客观的指标，易于计算，便于推广。
我国尚未制定相关评分法，但在临床上对上述各种评分法的准确性进行了验证。研究发现，Wells评分、Geneva评分和改良Geneva评分对评估急性PTE的阳性预测值为83.8%、53.3%和61.3%，阴性预测值为85.0%、80.6%和80.0%；三者受试者工作特征曲线下面积为0.、0.和0.；说明Wells评分对PTE的诊断效能优于Geneva和改良Geneva评分，较适合我国人群[6,7]。
D-二聚体阴性预测值较高，其水平正常可除外急性PTE或深静脉血栓形成(DVT)。对于临床可能性低到中度的患者，应首先检查D-二聚体，阴性者可不再行其他相关检查[8]。
采用此种诊断策略是安全可靠的。但需注意：D-二聚体检测方法有多种，敏感度高的ELISA法或快速ELISA法，对于临床可能性评分低到中度的患者具有除外诊断价值，而敏感性较差的乳胶凝集法或全血红细胞凝集法只能对临床可能性为低度可能的患者具有除外诊断价值。
我国基层单位大多采用非ELISA法，除外诊断的价值有限。另外，D-二聚体检测具有时限性，其联合临床可能性评分的策略仅适用于疑诊急性PTE者，而当发病时间较长时，其有可能为阴性。再者，D-二聚体水平可随着年龄的增加而升高，对于年龄55岁的人群，其界值应设定为年龄×10(如60岁的界值应设定为ng/L)[9]。
二、下肢静脉超声的诊断策略
对于PTE临床可能性低到中度而D-二聚体阳性者，在无确诊条件时，可采用下肢静脉超声确定是否存在DVT，存在者则可诊断静脉血栓栓塞症[10]。此法既可使患者得到及时恰当治疗，又可减少医疗花费，可作为疑诊PTE而无确诊手段时的一种处理策略。但超声检查主观性较强，检查技术和手法直接影响诊断的正确率。
三、应用心脏超声诊断中危、高危PTE
对疑诊急性PTE者，心脏超声是一种必要的检查方法，可帮助排除由于心脏疾病所导致的临床不适，具有鉴别诊断价值，也有助于中危PTE的诊断。中危PTE病情相对危重，需密切监测病情变化，某些患者需积极溶栓[11]。
对于中危PTE，主要诊断方法为心脏超声、脑钠肽及肌钙蛋白检查。而超声检查快捷便利，被临床广泛采用。对于病情较重且存在下肢静脉血栓者，可采取心脏超声评价是否为中危患者，从而加强对其监测和治疗，防止病情恶化。
临床不乏因胸闷而行心脏超声检查最终确诊PTE者。能单纯采用心脏超声判断是否存在急性中危PTE吗？我们认为，在许多情况下是可以诊断的，但在采用此策略时必须注意除外其他导致D-二聚体升高同时右心扩大或肺动脉压力升高的情况。
如：对于肺动脉高压患者，当任何诱因导致心功能不全时D-二聚体会增高，心脏超声也会发现右心扩大和肺动脉压力升高。但在此种情况下，右心室壁往往增厚，如果超声检查时没有注意右心室壁，则可误诊为急性PTE。
这种情况在临床上较常见，需认真对待。另外，也有因急性左心功能不全导致肺动脉高压、右心增大的情况。因而，单纯使用D-二聚体联合心脏超声诊断的策略有导致假阳性的可能，而联合下肢静脉超声检查则可减少假阳性。
四、休克或猝死而高度疑诊PTE时的处理
临床上经常遇到患者突发猝死而高度疑诊PTE者，在其心肺复苏中应如何处理呢？对此类患者，如经过有效复苏15min以上仍无好转，可考虑溶栓治疗，即所谓盲目溶栓。
因为70%的猝死是由于急性PTE或心肌梗死所致，而在这种情况下心肺复苏成功率较低；患者发生猝死及心肺复苏过程中极易导致微血栓的形成，在复苏过程中进行溶栓对患者可能有益[12,13]。对于突发休克，高度疑诊PTE而病情危重无法进行确诊检查者，也可盲目溶栓。
在盲目溶栓时需注意：
(1)只有在高度疑诊PTE并除外其他疾病所致猝死或休克等情况后方可采用。在溶栓前应积极寻找导致PTE的危险因素，发现PTE的各种征象，如有无长期卧床、外伤、手术，有无颈静脉怒张或充盈，有无不对称性下肢肿等；并需进行一些简单的辅助检查，如胸部X线片除外肺水肿、气胸或大量胸腔积液等非PTE的征象，心脏超声检查判断有无右心扩大、肺动脉高压等并排除可导致患者病情的左心疾病。
(2)溶栓前需和患者亲属充分交流，征得其同意并签署知情同意书。
(3)溶栓后仍需积极寻找PTE的证据。一般在溶栓后患者病情稳定后，可行CTPA或核素肺通气/灌注显像。
(4)对于非猝死、非心肺复苏的危重患者，溶栓前要进行风险效益评价，如患者存在出血的高危风险，则不建议溶栓，可行介入取栓碎栓术或肺动脉取栓术。
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