患者男，53岁，于年10月30日因“直肠癌术后1个月”入院。
术后病理检查示：（直肠）乳头状腺癌，肿瘤侵及肠壁前浅肌层；送检吻合口残端未见肿瘤侵犯；送检右侧韧带旁脂肪样组织、肠旁淋巴结（3枚）、肠系膜淋巴结（2枚）未见癌转移。
入院后医嘱准备行Folfox6方案化疗一周期。年11月1日选择单腔PICC导管，由本科一名具有PICC置管资质的护师和一名高年资护士共同完成。
我们选择右侧上肢贵要静脉，因患者心理紧张致血管痉挛首次穿刺不成功。经压迫止血后，血管已触摸不清，我们对患者进行心理疏导、充分消*后在无菌原则下再次盲穿，刺中血管，见回血后送入外套管松止血带撤针芯，回血呈喷射状，但渗血不多。送管过程顺利，抽回血良好，阻力小。冲管时阻力较大并迅速反流回血。固定导管后，予以绷带加压包扎。X线定位示：导管尖端在第4胸椎处向左移行，未向下进入上腔静脉区。PICC末端有回血，颜色较鲜红，但回血未见明显搏动，患者无不适，遵医嘱静滴0.9％氯化钠溶液发现不滴。报告医生，遵医嘱经PICC取血，同时于同侧末梢进行静脉采血，比较血气分析值，PICC血分析值示：.7mmHg（1mmHg=0.kPa），末梢血分析值示：48.8mmHg。至此考虑导管在第4胸椎处移行入胸主动脉，此次穿刺误入动脉，与患者沟通后，拔除导管，局部加压止血，更换穿刺部位重新置管成功。
讨论PICC是一种外周中心静脉导管，经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉穿刺，经腋静脉到达上腔静脉，具有安全可靠、操作方便、适用性强的特点。但置管时，采用盲穿，可因操作者因素、患者因素等原因致导管异位并发症，发生率约为4%~38%。而误穿动脉是PICC置管时的较少见的并发症之一，我院于年10月开展PICC技术以来，发生1例PICC置管误入动脉，将其原因及对策总结报道如下。误入动脉的表现：喷射状回血、颜色鲜红、渗血多、推送液体阻力远大于抽回血阻力、血液反流等。误入动脉后的判断：影像学资料、静脉点滴不滴、血气分析值等。经上腔静脉途径置管影像学资料示：导管尖端位于上腔静脉和右心房汇合处上2cm，相当第6~7胸椎右缘水平。体循环的动脉主干行径：升主动脉起于左心室，至右侧第2胸肋关节高度移行为主动脉弓，弓行向左后至第4胸椎体下缘移行为胸主动脉。正常动脉压升支收缩压正常值为~mmHg，降支舒张压正常值为60~90mmHg，肘静脉压正常值为30~mmHg。正常输液时溶液瓶应挂于距穿刺部位上约50~60cm（37~44mmHg）。正常成人动脉血的PaO2正常值为11.0~13.0kPa（83~mmHg），静脉血的PaO2正常值为5.30~7.30kPa（45~55mmHg），动脉压力大于静脉血。护理干预：穿刺血管和时机的选择是提高置管成功率的关键。减少误入动脉的关键在于预防，主要措施有：（１）穿刺或置管前充分评估血管的类别，判清患者血管穿刺点处的动静脉走向。（２）操作时正确摆放体位与导管测量，患者平卧，上臂与身体呈90°角，头自然仰卧，用皮尺测量自穿刺点至右侧胸锁关节，并向下反折至第3前肋间的距离，即为插入导管的长度。送管时正确的体位应该是穿刺点至上臂长度33~35cm时下颌靠近肩部。（３）操作中有良好照明，正确完成整个操作程序，在首次穿刺失败后，给予患者充分的解释与休息，同时严格遵守无菌操作原则，在充分消*后才能再行穿刺。（４）辨明回抽血液的颜色及现象，该患者置管中出现撤针芯时回血呈喷射状，但渗血不多色较红，送管顺利无阻力，抽回血良好，阻力小，但冲管时阻力大并迅速反流（可疑误入动脉）。（５）置管完毕后均需到放射科行X线摄片以确认导管尖端是否到达理想解剖部位，本例患者PICC尖端位于右侧第4胸椎处向左移行，这与上腔静脉的解剖位置不符。（６）采取以下措施可准确判断PICC导管是否在静脉内，遵医嘱行距穿刺点1.5cm高，在PICC管中点滴0.9%氯化钠溶液，若出现液体不滴或进液速度缓慢，可将输液器调节阀全打开，若输液器内有回血，且上下浮动，即误入动脉，需要立即拔管。而该患者只发现不滴。（７）遵医嘱经PICC取血、同时于同侧末梢进行静脉采血，比较血气分析值，该患者PICC血分析值示：.7mmHg，末梢血分析值示：48.8mmHg，据此可判断该患者PICC误入动脉中。小结PICC置管前期推广中，导管异位发生率高达20%，年10月8日—11月1日我院置管10例导管异位发生率为10%，从中可以看出分析其发生的原因对于早期预防发生导管异位的重要性。故PICC置管选择适当的静脉非常重要，依据解剖学原则首选贵要静脉，其次是肘正中静脉，尽量避免头静脉。置管过程中如出现喷射状回血，颜色鲜红，推注时阻力大，则可能进入动脉。立即检查患者配合是否到位，并退导管至20cm后，采用边推注氯化钠注射液边置管的方法，使导管随水流方向进入上腔静脉。置管完毕均需行X线检查，确保导管头端位于上腔静脉内。如位置不符，可通过静脉点滴液体、血气分析等方法判断，而血气分析值能精确判断是动脉血还是静脉血。
误入动脉严重时可引起如血管内皮损伤、血栓、水肿、缺血、坏死、坏疽、截肢、神经变性和死亡等伤害；且动脉输注，没有足够的压力药液无法注入。PICC置管误入动脉，原因并非单方面的，包括操作前的评估、宣教、患者各方面因素、操作者的熟练程度等，通过分析原因追溯源头，前瞻性提出早期干预措施，可有效减少或避免PICC置管异位的发生，提高PICC置管成功率；减少患者的痛苦和提高患者满意度；同时还可以培养护士的评判性思维，提高护士解决问题的能力和工作效率，有利于护理质量进一步提高。
作者：冯娇芳 王练 叶欢单位：医院外医院腹部肿瘤科湖北省大冶市疾病预防控制中心来源：节选自中华现代护理杂志年第17期如需转载，请标注“中华现代护理杂志”