上海医院麻醉科
导语
健康患者，传导气道（终末细支气管及以上的气道）可允许空气自由进出肺泡。气道狭窄时，会增加呼吸做功，并影响有效的氧合和气体交换。对于合并轻、中度临床症状的气管狭窄，机械扩张、支架置入、激光消融等措施可使气道维持通畅，但通常效果有限且持续时间短暂。当气道狭窄出现严重症状或其他难治性气道狭窄，则必须进行手术干预。主气道和隆突部位的手术可改善患者生活质量，且成功率＞90%，但手术本身相对复杂，需要多学科共同协作。麻醉方面的挑战包括气道解剖结构和生理异常，以及在维持呼吸功能的同时需要与外科医生共享气道。围术期整个过程中，团队间的密切沟通至关重要，尤其是在气管切开、气道开放时。经验丰富的中心，气管切除和重建（TRR）相对安全，死亡率约为1%～2%。然而，尽管目前技术先进且疗法创新，气管术后并发症的发生率仍然高达15%～45%，独立危险因素包括糖尿病、再次手术、切除时间长、术前气管切开和年龄18岁。肥胖和类固醇的使用并不增加并发症的发生率。本文主要探讨气管手术围手术期的重要问题，以帮助麻醉医生处理成年患者气管和隆突切除及重建术的问题。适应证气管插管后的气管狭窄是TRR最常见的适应证。最初，气管导管对气管粘膜产生压力损伤，随后慢性炎症反应、肉芽肿形成进而演变成气管狭窄。即使短时间的气管插管也可发生插管后气管狭窄。还有一些先天性或后天性的气管良性病变虽不常见，但仍需手术矫正。先天性气管病变包括血管环（译者备注：血管的畸形发育造成血管对后方的气道压迫产生症状）、气管囊肿、气管狭窄或主动脉瘤等疾病。后天性气管病变包括急性气道损伤、吸入性损伤或手术创伤（如肺移植或肺袖形切除术后）。无论是原发性还是继发性气管肿瘤，均是TRR的适应证。原发性气管肿瘤十分罕见，仅占所有恶性肿瘤的0.01%和呼吸道恶性肿瘤的0.2%。鳞状细胞癌（占原发性气管肿瘤的63.8%）和腺样囊性癌（占原发性气管肿瘤15.5%）是最常见的原发性气管恶性肿瘤的组织学类型，前者预后较差（5年生存率为13%），而腺样囊性癌预后较好（5年生存率达74%）。其他罕见的原发性气管恶性肿瘤包括粘液表皮样癌、软骨母细胞瘤和类癌。良性气管肿瘤相对少见，包括神经纤维瘤、软骨瘤、血管瘤、错构瘤、神经源性肿瘤、颗粒细胞瘤和鳞状细胞乳头状瘤。尽管继发性气管肿瘤比原发性气管肿瘤更为常见，但其真实发病率尚不清楚。涉及气管的转移性或局部浸润性病变可源于甲状腺、喉、肺、食道、乳房或其他远处器官。通常，与来自远处器官的转移性病变相比，局部浸润性病变更容易切除。禁忌证无论是行择期手术还是急诊手术，术前严重呼吸功能不全都是TRR手术的禁忌证，这些术前严重呼吸功能不全的患者往往存在呼吸机依赖，术后可能需要长期的机械通气支持。而术后长时间正压通气可能损伤气管吻合口、导致吻合口裂开。传统观点认为正在接受大剂量糖皮质激素治疗（10mg/d强的松）是TRR手术的禁忌证，因为这些药物可能增加感染和吻合口裂开的风险，因此建议接受TRR手术前必须停止糖皮质激素2到4周。然而这种做法正受到质疑，因为观察性研究认为皮质类固醇激素与TRR术后并发症的增加无关。颈部或纵隔放疗史或其他原因（例如糖尿病）导致的微血管病变可增加气管裂开的风险，是TRR的相对禁忌证。TRR手术的成功实施依赖一定程度的气管顺应性，年龄较大的患者气管及周围组织弹性降低，气管吻合部位张力增加，愈合存在一定困难。其他禁忌证还包括广泛或复杂的气管病变、手术无法重建、以及存在严重的合并症，手术风险极高。术前评估非特异性症状，如劳力性呼吸困难或咳嗽，可能是气道疾病最早出现的症状。此症状也可能归因于其他疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺炎，可能会延误诊断。气管内径减小至原始大小的一半（大约8mm）时劳力性呼吸困难才可能会出现。当管腔进一步缩窄至5mm时，可进展为静息时呼吸困难和喘鸣。放射成像技术的进步，可对气管腔内外以及多个节段的气管环进行三维成像检查。术前应仔细查看计算机断层扫描、纤维支气管镜、正电子发射断层扫描和肺功能检查的结果，以确定气管阻塞的位置、范围和严重程度以及肿瘤的大小（图2）。纵隔淋巴结是否受累，决定患者是否具备气管重建手术的指证。呼吸流量-容积（F-V）环，可帮助区分固定型（吸气相或呼气相）还是动态型（胸内或胸外）气道阻塞。气道阻塞的机制分为外源性阻塞（甲状腺肿或纵隔肿物）、内源性阻塞（气管狭窄或气管肿瘤）和功能性气道张力异常（声带异常综合征、功能性喘鸣）。术前应评估患者对各种体位的耐受程度以及明确哪种体位是最适体位。另外还必须进行彻底的气道检查，以明确是否存在困难插管。气管重建手术需要多学科协调合作。麻醉前应与外科医生进行详细的术前讨论，以了解手术步骤、评估气道内着火的风险（使用电灼可能引起气道火灾）以及明确共享气道的关键部位。除了气道管理必要的工具和用品外，如果气道发生故障，应保障应急“救援”设备随时可正常使用（表1），其中包括各种气管插管，例如加长单腔管、微喉管（喉部显微手术所用特殊气管插管，细管径加长带套囊气管导管，如图）、双腔管、硬支气管镜和纤维支气管镜、高频喷射通气机、面罩和无菌呼吸回路。此外，如果需要体外生命支持（ECLS），则提前与心胸外科和体外循环科联系。微喉管表1气管手术特殊的气道工具手术注意事项上1/3的气管病变可采用颈部切口入路。中1/3气管病变颈部切口可向下延伸至胸骨（劈开胸骨），而远端气管病变通常采用第四或第五肋间隙入路行右胸开放手术。累及隆突的长气管病变需要劈开胸骨，尤其是需要行双侧肺门松解的手术。当气管切除长度局限在4cm以下时，手术效果较好。通过仔细筛选，长达6cm的气管病变也可安全切除。为了保证充足的血液供应，通常环切气管时要尽量控制在预计切除气管节段远端的1～2个气管环。由于喉返神经离气管较近，解剖气管周围组织时应仔细分离、避免损伤喉返神经，同时应限制单极电凝的使用（见图1）。此外，在向气管后方解剖时必须特别小心，以免损伤食管。气管外解剖时如果病变的远端不明显，需要术中行支气管镜检查。手术结束前也需行支气管镜检查，以评估吻合口的情况，如是否存在吻合口缝合线较松、吻合部位连接不够紧密或吻合后气管缩窄。最后，通常需要将气管吻合部位浸没在生理盐水中，施加20～30cmH2O的正压通气测试吻合口是否存在漏气。也可进行食道镜检查，以确保气管后壁吻合时没有损伤食道。图1.气管与周围重要神经血管的空间关系（备注：Superiorvenacava：上腔静脉，Rightvagus：右侧迷走神经，Left