肺血栓栓塞症(PTE)起病一般急骤隐匿、无典型临床表现、发现较晚、病死率和致残率高，因此早期识别PTE至关重要。
当前PTE的最终确诊依赖于「金标准」检查，但在临床工作中因各种原因，其应用性低，故本文主要从如何评估以及常用辅助检查方面来浅谈PTE的早期识别。
危险因素凡可导致血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素，图1）均为PTE的危险因素。年龄是独立的危险因素，随年龄增长，VTE发病率逐渐升高。
图1.Virchow三要素（人物肖像来源：维基百科）
表1.肺栓塞常见危险因素来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南().中华医学杂志,,98(14)
识别PET第一步：先进行临床可能性评估PTE临床表现形式多样，缺乏特异性（仅约20%的患者出现典型肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血），其最常见症状和体征分别为不明原因的呼吸困难、呼吸急促（表2）。
表2.PTE常见症状与体征来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南().中华医学杂志,,98(14)
基于危险因素和临床表现已制定出多种PTE临床可能性评分表，目前常用简化版Wells评分和修订版Geneva评分量表（表3）。
表3.简化版Wells评分和修订版Geneva评分量表来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南().中华医学杂志,,98(14)
以上评估结果为低度可能时：
可应用肺栓塞排除标准（PulmonaryEmbolismRule-OutCriteria，PERC，表4），评分为0分时，PTE可能性1%，无需进行D–二聚体等相关检查。
表4.PER
PERC的安全性已被Freund等证实。需注意的是PERC仅适用于低度可能的患者。
识别PET第二步：疑似肺栓塞者，按照以下流程图进行评估近年来提出一种新的简化肺栓塞筛查流程的YEARS方案。
图2.YEARS方案（图片来自Lancet）
常用的7个辅助检查及如何评估1.D–二聚体
D–二聚体的影响因素众多，其作用主要用于排除PTE。D-二聚体水平μg/L，可基本排除急性PTE。
目前常用经年龄调整的D-二聚体临界值（50岁患者为年龄(岁)×10μg/L）来提高老年患者的诊断特异性。
2.动脉血气分析
尽管40%PTE患者的动脉血氧饱和度正常，20%PTE患者的肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O2）正常,但这也从侧面说明大部分PTE患者的动脉血气分析会发生异常，这为我们PTE疑诊提供了线索。
PTE患者的血气分析一般表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。
P(A-a)O2(mmHg)=PAO2–PaO2
PAO2=FiO2（Patm–PH2O）–PaCO2/0.8
FiO2：吸入氧浓度，Patm：大气压，PH2O:水蒸气压
可简化为：P(A-a)O2(mmHg)=–1.25PaCO2–PaO
不吸烟年轻人P(A-a)O2正常值为5～10mmHg，正常情况下P(A-a)O2随年龄增长而增加，每10年增加1mmHg，一个保守评估P(A-a)O2正常值方法为：P(A-a)O2正常值=（年龄/4）+4。
3.心电图
PTE的心电图表现形式多样，可表现为：窦性心动过速、完全性或不完全右束支传导阻滞、V1～V4导联T波改变和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等，典型的SⅠQⅢTⅢ在临床上少见。
鉴于此，年Daniel等基于心电图表现建立起简便易行的21分心电图积分法（表5），通过心电图识别PTE的病理生理改变，并指出心电图得分≥10分时，提示重度肺动脉高压（敏感性23.5%，特异性97.7%）。
年Tossi等的研究表明，心电图得分≥3分时，提示右心室功能不全（敏感性76%，特异性82%）。
表5.Danniel心电图评分
此外，一些新的心电图参数也可提示存在PTE（图3）。
RS段时间延长可预测肺栓塞，切值为64.20ms时预测急性肺栓塞的敏感性、特异性分别为85.3%、79.4%。V1和V6导联间QTc差值≥20ms在诊断PTE方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为82.2%、.0%、.0%。
图3.心电图参数示意图（来源：Medicine(Baltimore)）
4.胸部X线片
大多数PTE患者的胸部X线会出现非特异性变化（肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等），主要用于排外其它诊断。
需注意的是，以下罕见的典型胸部X线征象高度提示PTE。Westermark征（图4，局部血管纹理减少）、Hampton’shump征（图5，肺内楔形实变影）和Palla征（图5，右下肺动脉扩张）。
图4.Westermark征（图片来自NEJM）
图5.Hampton’shump征(长箭头)和Palla征（短箭头）（图片来自Circulation）
5.超声心动图
超声心动图可提示诊断、对PTE进行分层以及除外其他心血管疾病，并因可床旁进行检查，操作性强，重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象（表6）。
表6.超声心动图直接征象和间接征象
图6.超声征象（来源：EchocardiographyintheEvaluationofPulmonaryEmbolism.CardiolRev）
图7.超声征象（来源：EchocardiographyintheEvaluationofPulmonaryEmbolism.CardiolRev）
当疑似PTE患者的超声心动图出现以上表现时，需警惕存在PTE。
Kurzyna等的研究结果表明，单独应用60～60征、McConnell‘s征在识别急性肺栓塞方面的敏感性分别为25%和19%、特异性分别为94%和%。两者联合应用时可提高急性肺栓塞检出率（敏感性36%、特异性94%）。
6.加压静脉超声成像
加压静脉超声成像（CUS）可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓，故一般我们首选CUS诊断DVT。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据（图7）。
图8.CUS示意图（CFA:股总动脉；CFV：股总静脉；GSV：大隐静脉；LT：左侧（图片来自哈里森内科学20版））
7.肺部超声
肺部超声（lungultrasound,LUS）可能会显示典型的周围型PTE表现：
胸膜下楔形或圆形（楔形多见），界限清楚，大小约5-30mm的低回声病灶，平均每名患者有2.5个该病灶，可伴少量胸腔积液。
该病灶的产生是由于肺表面活性物质减少，血栓事件发生几分钟内，肺部充满液体。年肺脏超声国际联合会声明当有CTPA禁忌症或不能检查时，建议将LUS应用于可疑肺栓塞患者（图8）。
LUS诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别高达87%、83.0%。
图9.肺部超声示意图（来源UltrasoundMedBiol）
临床医师可通过识别危险因素、做好PTE临床评估、进行可及的辅助检查可早期识别PTE。
参考文献：
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