文
浮星
?●○患者，男，46岁，年4月因进展性咽痛、咳血、发热、医院。
5月前咽痛起病，医院。WBC2.0×/L，胸部CT示肺部多发结节，口服抗生素治疗1月无效。
患者出现咳血后再医院。实验室检查示WBC2.4-1.2×/L（N0.8-0.55×/L、L1.0-0.51×/L）、Hbg/L、Plt×/L、AST44.7U/L、球蛋白35.6g/L，流式细胞术提示T细胞减少伴CD4/CD8T细胞比值倒置，HIV-1Ab（ELISA）阴性、乙肝抗体（ELISA）阴性、丙肝抗体（ELISA）阴性、CMV-IgG(ELISA)阳性、EB-IgG（ELISA）阳性、骨髓检查不明确，胸部CT示肺结节进展。考虑肺结核或其它非典型病原体感染性肺炎可能性较大，遂经验性抗结核治疗(HRZE);但咯血程度恶化，遂考虑恶性肿瘤、Wegener’s肉芽肿或其它疾病。支气管镜检查不明确，CT引导下细针穿刺活检提示成纤维细胞增生、炎症性肉芽肿或梭形细胞肉瘤。HIV-1Ab（Westernblot）不确定。经验性使用抗真菌性药物、克林霉素、左氧氟沙星和抗结核药预防严重的机会性感染。2周后胸部CT示肺结节再次进展，HIV-1Ab（WB）阴性。患者出现午后低热、呼吸困难和体重速减。实验室检查示Hbg/L，Alb25g/L,TPPA阳性。既往有梅*病史，3年前使用青霉素治愈。患者陈述职业正当，否认冶游史和*品滥用史。实验室检查示：G试验阴性，隐球菌抗原阴性，RPR阴性，ANA阴性，抗-ENA阴性，抗中性粒细胞胞质抗体阴性。
医院后查体示T37.5℃，肺部啰音，血氧90%。实验室检查示WBC1.05×/L（N0.53×/L、L0.45×/L）、Hbg/L、Plt×/L，CD4+T计数6个/uL。经鼻导管吸氧（3L/min）时动脉血气分析示PaO.4mmHg，PaCO.5mmHg，pH7.45,HCO3-24.5mmol/L。HIV-1Ab（ELISA）弱阳性，HIV-1Ab（WB）阴性，HIV-1Ab（WB）不确定，HIV-RNAcopies/mL，CMV-DNAcopies/mL。起始用甲氧苄氨嘧啶/新诺明（TMP-SMZ）、阿莫西林/克拉维酸、两性霉素B、卡泊芬净、更昔洛韦和类固醇疗法治疗无效。胸部CT再次显示肺结节增多。细针穿刺肺活检提示卡波西肉瘤。免疫组化染色示肿瘤细胞中平滑肌肌动蛋白（SMA）阳性、人类疱疹病*8（HHV8）阳性。因肿瘤未侵及黏膜，故诊断AIDS合并早期KS。尽管住进ICU和低剂量化疗（阿霉素20mg，博来霉素15mg,长春新碱4mg），患者缺氧加重，几日后死亡。家属拒绝HIV检测和尸检。
?●○1HIV感染患者HIV抗体阴性可见于：急性HIV感染窗口期、先天性CD4 T细胞细胞减少症、严重低球蛋白血症、早期抗逆转录病*治疗、B细胞功能缺陷、HIV变异株感染等。
2HIV感染中后期临床表现有A-F组。其中A-C组为成人及15岁（含15岁）以上青少年，C组临床表现为艾滋病指征性疾病。D-F组为15岁以下儿童，F组临床表现为艾滋病指征性疾病。艾滋病指征性疾病主要包括肺孢子菌肺炎、食管气管支气管或肺念珠菌感染、反复发生的细菌性肺炎（近6个月内≥2次）、慢性单纯疱疹病*感染（口唇、生殖器或肛门直肠）超过1个月、任何内脏器官单纯疱疹病*感染、巨细胞病*感染性疾病（除肝、脾、淋巴结以外）、肺外结核病、反复发生的非伤寒沙门菌败血症、慢性隐孢子虫病（伴腹泻，持续＞1个月）、非典型性播散性利什曼病、卡波西肉瘤、脑或B细胞非霍奇金淋巴瘤、浸润性宫颈癌、弓形虫脑病、肺外隐球菌病、进行性多灶性脑白质病、HIV脑病、不明原因严重消瘦发育或营养不良、播散性真菌病、肺外结核病等。
3成人及5岁以上儿童和青少年CD4细胞≥/mm3，提示无免疫抑制；-/mm3，提示轻度免疫抑制；-/mm3提示中度免疫抑制；＜/mm3，提示重度免疫抑制。
4如何判断HIV感染？
对于大于18个月龄儿童、15岁以上青少年及成人而言，只要满足以下条件之一即可诊断为HIV感染：HIV抗体确证试验阳性、血液中分离出HIV*株、有流行病学史或急性HIV感染综合征且不同时间两次HIV核酸检测结果阳性。对于小于18个月龄的儿童，只要满足以下条件之一即可诊断为HIV感染：HIV感染母亲所生且HIV分离试验阳性、不同时间两次HIV核酸检测阳性（第二次检测需在出生4周后进行）。
5如何诊断艾滋病？
成人及15岁（含15岁）以上青少年在HIV感染的基础上满足CD4细胞＜/mm3或至少有1种成人艾滋病指征性疾病（C组临床表现）。15岁以下HIV感染儿童至少伴有1种小儿艾滋病指征性疾病（F组临床表现）或CD4细胞相对计数提示重度免疫抑制。
6HIV核酸定量检测适用于监测抗病*药物治疗效果、监测疾病进展、诊断急性HIV-1感染、确定HIV-1感染。用于诊断HIV-1感染时，检测值＞CPs/ml（或IUs/ml），报告检测值；检测值≤CPs/ml，尽快再次严格按核酸检测要求采样检测，若结果＞CPs/ml，报告检测值，若结果仍≤CPs/ml，需充分结合流行病学史、临床病史、CD4+T细胞计数和HIV抗体随访检测。阴性结果不能排除HIV-1感染。
7巨细胞病*核酸检测值cut-off一般为CPs/ml。
8TPPA是目前梅*诊断的确诊试验，一旦试验阳性，即使经过治疗，也终身不会转阴。
9甲氧苄氨嘧啶/新诺明（TMP-SMZ）为磺胺类药物，阿莫西林/克拉维酸为β-内酰胺酶抑制剂，两性霉素B为抗真菌药，卡泊芬净为抗丝状真菌药，更昔洛韦为抗病*药，类固醇疗法主要用于治疗自身免疫病。
参考资料
[1]ZhangH,WangHL,ZhongDR,etal.FatalPulmonaryKaposiSar