肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。体重指数（BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，世界卫生组织（WHO）定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖。
在麻醉管理时，肥胖患者给麻醉科医生带来最大的问题是围术期呼吸管理：术前诱导插管、术中通气管理、术毕拔管、维持拔管后通气正常等，都存在诸多问题。肥胖患者往往术前合并高血压、高血糖、高血脂、心脏肥大等改变，严重者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。
01肥胖患者的病理生理改变脂肪分布
中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。目前认为，腰臀比男性＞1.0，女性＞0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强预测指标。
代谢综合征
肥胖患者多合并代谢综合征（MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件发生率显著增加相关。
呼吸系统
功能残气量下降 肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，而非肥胖患者仅减少20%，功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力明显下降，无通气安全时限大大缩短。
肺部顺应性降低 胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺部顺应性降低，气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺部顺应性降低及气道阻力增加更为明显。静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加 因体重增加，氧耗及二氧化碳生产增加，肥胖患者需要增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳水平，使得呼吸做功增加。
阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA常发生于肥胖患者（60%～90%），其特征是在睡眠时经常发生呼吸暂停和低氧血症，并伴有高碳酸血症、红细胞增多症、高血压、肺动脉高压和右心衰。麻醉科医生判断有无OSA非常重要，因为OSA患者对镇静催眠药的呼吸抑制作用和阿片类药物对呼吸道肌肉张力的影响都更加敏感，即使是轻度镇静也可能引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停，患者术后经静脉或椎管内使用阿片类药物可能引起致命性呼吸抑制，因此，针对此类患者，术后用药应十分谨慎，并予以严密监测和护理。此外，OSA可能引起气管插管困难、面罩通气困难，加上此类患者呼吸储备功能降低，导致氧储备较少，使得麻醉诱导期间呼吸系统意外事件发生率极高。
心血管系统
高血压 肥胖患者罹患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3～6倍，50%～60%肥胖患者都患有高血压。
冠心病 肥胖可能是缺血性心脏病独立的危险因素，但证据不足，冠心病在肥胖患者中更为常见。
心力衰竭 肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬化导致心脏结构性和功能性改变，心力衰竭是术后并发症的主要危险因素。
02麻醉前评估所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSA和高血栓风险患者。现有多种用于术前评估肥胖患者危险性的量表，其他如减肥手术死亡风险分层（OS-MRS，表1）同样适用于肥胖患者接受非减肥手术的术前风险评估。术前还可进行STOP-Bang评分（表2）筛查OSAHS患者。
表1OS-MRS量表
表2STOP-Bang评分
呼吸系统评估
术前应常规进行困难气道评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度及Mallampati分级等。依据统计数据，约10%肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，麻醉科医生应做好困难气道管理的准备。病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸系统疾病的症状和体征，若出现以下体征：①呼吸空气下脉搏血氧饱和度＜95%；②用力肺活量（FVC）＜3L或第1秒用力呼吸容积（FEV1）＜1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐＞27mmol/L，麻醉科医生需考虑呼吸系统疾病可能，并且立即进行动脉血气分析，如果动脉二氧化碳分压＞45mmHg，提示存在呼吸衰竭，则麻醉风险相应增加。
心血管系统评估
心血管系统病史采集应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥，以及睡眠时体位等问题。肥胖患者因体型原因，伴有左心室或右心室衰竭的体征常难以被发现。如果查体难以发现，可常规行心电图、超声心动图等检查评估患者的心血管状况，一般心电图检查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或心肌梗死等疾病，经胸超声心动图（TTE）则有助于评估左、右心室的收缩和舒张功能，以及鉴别肺动脉高压。
03麻醉诱导和插管肥胖患者的气管插管，对麻醉科医生而言，同样是巨大的挑战。首要工作是根据术前对气道的评估和麻醉科医生自身水平确定插管方式；其次，面对给药后无法保证面罩通气和插管的患者，应采用清醒气管插管的方式，确保患者安全。对于肥胖患者而言，发生困难插管后不能通气是患者死亡的主要原因。
肥胖患者气管插管危险因素包括：Mallampati分级Ⅲ级或Ⅳ级、男性颈围＞43cm或女性颈围＞41cm、OSA病史、阻塞性高碳酸血症病史、男性腰臀比例＞0.8或女性腰臀比例＞0.9。
物质人员准备
肥胖患者麻醉诱导和气管插管时，至少要有2名有经验的麻醉科医生在场，同时应备有紧急气道处理车，提供抢救用插管设施，如声门上装置、纤维支气管镜、可视喉镜、光棒和急救药品等。
预充氧
麻醉诱导前应充分预氧合，这样做可以增加患者体内的氧储备，从而避免麻醉诱导和气管插管时发生缺氧。预充氧方法如下：①采用头高斜坡位、头高25°（反Trenlenburg体位），头后仰，尽量使外耳道和胸骨在同一水平面；②面罩吸入高流量氧气至少8分钟；③轻托下颌，在患者吸气时轻轻正压辅助通气，可提升氧合效率，有效氧合的标志是患者呼出气氧浓度明显增高。部分研究证实，充分预氧合可以延长患者安全窒息时间23%，大大降低麻醉诱导和气管插管时发生低氧血症的可能性。
预防低血压
适当输液，以及联合使用升压药物，预防麻醉诱导期间低血压的发生。
快速顺序诱导插管
麻醉科医生可在插管期间采用经鼻给予高流量氧气（15L/min～70L/min）的技术，延长患者的耐缺氧时间。气管插管完成后可通过呼气末二氧化碳分压波形，确认插管成功。
04术中管理麻醉用药
肥胖患者麻醉用药需注意以下问题：①依据理想体重而非实际体重计算药量；②常用麻醉药如丙泊酚、咪唑安定、七氟醚、阿片类药物等，均可使用，但是应尽量减少阿片类药物的使用，以减少术后呼吸系统并发症发生率。
术中通气管理
术中通气管理术中通气管理最重要的两个问题是肺氧合功能和气道压力。关于机械通气模式，容量控制模式或压力控制模式均可，适当增加吸入氧浓度（＞50%）、采用中低水平呼气末正压（PEEP，5～10cmH2O）可能更有助于改善肥胖患者术中和术后的氧合功能。
实施保护性通气策略（低潮气量+低驱动压+中低水平PEEP），可以在手术期间避免激活炎症反应，最大程度减少肺泡—毛细血管屏障的损伤。具体措施如下：①依照理想体重计算潮气量（Vt，6～8ml/kg）；②降低驱动压，在保证基本Vt基础上将驱动压降至最低；③最佳PEEP数值仍有争议，推荐5~10cmH2O水平；④定期手挤呼吸囊扩张肺；⑤吸入氧浓度（FiO2）应设定在维持脉搏血氧饱和度（SpO2）在92%～95%以上。
总之，肥胖患者术中机械通气，在满足基本氧合和通气的前提下，主张使用保护性通气策略，使用低Vt+低驱动压+低PEEP+低FiO2。
05术后处理肥胖患者拔管后发生气道梗阻的危险性显著增加，麻醉科医生应在肌松监测指导下应用肌松拮抗剂。使患者在清醒前恢复肌力，恢复足够的潮气量，并在清醒状态下半卧位拔管。拔管前应常规做好放置口咽通气道或鼻咽通气道的准备，并备好双人面罩辅助通气装置。
术后无创呼吸机的使用可以降低术后并发症发生率以及未计划进入重症监护病房（ICU）的患者数，使用无创呼吸机的指征包括BMI＞50kg/m2、重度OSA、反复发生低氧血症（SpO2＜90%三次以上）、反复发生呼吸频率减慢（呼吸频率＜8次/分三次以上）、呼吸暂停（暂停时间＞10秒一次以上）、镇痛镇静药物残留影响呼吸、出血。
肥胖患者离开PACU时，必须评估患者无刺激时有无低通气或呼吸暂停体征，至少观察1小时未出现这些征象以及吸空气下SpO2达到所需水平，方可返回病房。进入ICU的指征则包括：BMI＞50kg/m2、存在严重OSA、低血容量、呼吸循环功能不稳定、需要机械无创通气支持、术中发生外科或麻醉并发症。
术后镇痛采用神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛可取得理想镇痛效果，并缩短康复时间。不推荐肌肉注射镇痛药物，因为其药代动力学不明，容易造成镇静过度或呼吸抑制。不论是静脉还是椎管内给药，不建议在术后镇痛中使用阿片类药物。
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作者简介罗朝志教授
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