一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67./Q28.3），病情处于非急性期。
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民*医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;
②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;
④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;
③梗塞;
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;
⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤;
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民*医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.诊断为大脑中动脉动脉瘤，有明确手术适应证需手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤13天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67./Q28.3大脑中动脉动脉瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤4天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅*等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）全脑血管造影DSA或CTA；
（5）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院后≤5天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。
3.手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。
4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复8天。
1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3.每2-3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、大脑中动脉动脉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.）行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM.）
标准住院日：13天
住院第1天
□病史采集，体格检查
□完成病历书写
□完善各项相关检查
□预约术前检查
□向病人家属交代手术可能达到的效果及手术风险
长期医嘱：
□一级护理
□饮食
□预防癫痫药物
□通便药物
□保证睡眠药物
临时医嘱：
□血常规、血型，尿常规
□凝血功能
□肝肾功能、血电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□胸部X-线平片，心电图
□预约DSA检查、头颅CT
□复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查
□必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定
住院第2天
□待术前检查回报
□上级医师查房，对病人病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□饮食
□预防癫痫药物
□通便药物
□保证睡眠药物
住院第3天
□待术前检查回报
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□饮食
□预防癫痫药物
□通便药物
□保证睡眠药物
住院第4天
□汇总辅助检查结果
□术者查房
□根据术前检查结果，进行术前讨论，明确诊断，决定术式，制定治疗方案
□向病人和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
□完成相关病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□术前禁食水
□通知家属
□预防癫痫药物
□通便药物
□保证睡眠药物
临时医嘱：
□备皮、剃头
□麻醉科会诊
□抗生素皮试
□根据手术情况备血
住院第5天
（手术当天）
□手术室内核对病人信息无误
□全麻下额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术
□完成手术记录和术后记录
长期医嘱：
□一级护理
□禁食水
□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征
□多参数心电监护
□吸氧
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□抑酸
□预防癫痫治疗
□预防感染、
□必要时降颅压治疗
□预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□血常规
□血气分析
□肾功能及血电解质
住院第6天
（术后第1天）
□完成病程记录
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
长期医嘱：
□一级护理
□流食
□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□抑酸
□预防癫痫治疗
□必要时降颅压治疗
□预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□换药
□血常规
□肝肾功能及血电解质
住院第7天
（术后第2天）
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□半流食
□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□抑酸
□预防癫痫治疗
□必要时降颅压治疗
□预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□复查头颅CT
□必要时肝肾功能及血电解质
住院第8天
（术后第3天）
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□半流食
□观察记录病人神志、瞳孔、生命体征
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□抑酸
□预防癫痫治疗
□必要时降颅压治疗
□预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□必要时血常规
□必要时肾功能及血电解质
住院第9天
（术后第4天）
□嘱病人在床上坐起锻炼
长期医嘱：
□二级护理
□普食
□常规补液治疗
□预防血管痉挛治疗
□抑酸
□预防癫痫治疗
□必要时降颅压治疗
□预防深静脉血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
□必要时血常规
□必要时肾功能及血电解质
住院第10天
（术后第5天）
□嘱病人离床活动
□预约全脑DSA
长期医嘱：
□一级护理
□普食
□预防血管痉挛治疗
□预防癫痫治疗
□必要时降颅压治疗
临时医嘱：
□预约全脑DSA
□禁食水
住院第11天
（术后第6天）
□DSA检查
□观察切口情况
□神经系统查体
□记录术后症状和体征变化
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□普食
□预防血管痉挛治疗
□预防癫痫治疗
住院第12天
（术后第7天）
□切口拆线
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
□神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
□汇总术后辅助检查结果
□评估手术效果
长期医嘱：
□二级护理
□普食
□预防血管痉挛治疗
□预防癫痫治疗
临时医嘱：
□拆线
□血常规
□肝肾功能及血电解质
□必要时行CT检查
住院第13天
（术后第8天）
□确定病人可以出院
□向病人交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
□出院通知
□出院带药
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