1．病例摘要
患者男，30岁，70kg，主因“突发性左上腹疼痛3h”，于年7月23日18:30入住普外科。患者既往除外有支气管哮喘病史（具体病因不明,自行使用沙丁胺醇气雾剂治疗，病情仍时有发作），无其他合并症。术前体格检查：体温（T）36℃，心率（HR）88次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波。腹软，左上腹明显压痛，无反跳痛。肝脾未触及，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音12次/min。血常规示：白细胞（WBC）15.9×/L，红细胞（RBC）5.11×/L,血红蛋白（Hb）g/L,血小板（PLT）×/L；出凝血、尿常规、便常规及生化检查未见明显异常；心电图检查结果正常；胸部X线片示：双肺野纹理较重，心膈未见异常；腹部平片未见明显异常。腹部B超示：①脾脏大，脾脏回声异常，考虑脾脏破裂合并局部血肿形成。②腹部、盆腔积液（积血）；腹部CT平扫示：脾脏内多发灶性血肿合并包膜下血肿；腹腔积血；慢性胆囊炎；反射性肠郁胀。急诊动脉血气分析示：pH7.,二氧化碳分压（PaCO2）41.5mmHg,氧分压（PaO2）71mmHg,HCO3-23.8mmol/L,碱剩余（BE）-2mmol/L,K+3.9mmol/L,Na+mmol/L,Ca2+1.11mmol/L。根据检查和化验结果初步诊断为：①腹痛待查,自发性脾脏破裂？②支气管哮喘。经外科止血、补液、抗炎等保守治疗后，患者腹痛无明显减轻，遂于7月24日12:00am在硬膜外麻醉下行急诊开腹探查脾脏切除术。
急腹症；哮喘；椎管内麻醉；支气管痉挛；心脏停搏；麻醉管理
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者合并支气管哮喘，目前仍用药控制治疗，且时有发作，属于哮喘慢性持续期。无其他脏器合并症。根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，为ⅡE级，心功能属于Ⅰ级。
手术方式为剖腹探查，脾脏切除术。预计手术时间约为1h。
围术期可能发生的风险包括：哮喘急性发作、支气管痉挛、黏液痰栓阻塞气道和呼吸衰竭等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1什么是哮喘？其发病机制是什么？
哮喘为气道的一种慢性过敏反应炎症性疾病。它是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞（Th2）等炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道过敏反应炎症性疾病。这种气道炎症可导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。
哮喘的发病机制十分复杂，许多因素均参与其中，包括：①过敏反应学说，属于Ⅰ型过敏反应，通常在数分钟内发生，一般持续1个多小时。②气道炎症学说，为目前公认的最重要的哮喘发病机制。众多研究资料显示，支气管哮喘为一种慢性过敏反应性气道炎症。③神经-受体失衡学说，支配气道口径的神经有3类，每类神经中均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体。哮喘患者的神经-受体失调：α、M1、M3和P物质受体等功能增强，而β2、M2和血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpeptide,VIP）受体等功能不足，从而使哮喘患者的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。④其他机制，包括感染、药物、运动、遗传、胃-食管反流、心理因素等。
2.1.2.2支气管哮喘发作的临床表现有哪些？
典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息、胸闷，大多有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨易发），常常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气为主（吸气较为顺利，呼气则很困难）；上述症状和体征可以自行缓解或在应用支气管扩张剂后缓解，缓解期患者可无任何哮喘症状。
2.1.2.3支气管哮喘的诊断及分期
根据支气管哮喘的病史、症状和体征、肺功能试验以及相关实验室检查，尤其是“三性”，即喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性，对典型病例诊断不难。咳嗽变异性哮喘虽以咳嗽为唯一临床症状（有时伴有胸闷），但咳嗽常呈季节性，部分患者尚患有其他变态反应性疾病（如过敏性鼻炎等）或有家族过敏史，经积极的抗炎和镇咳治疗无效，而给予平喘和抗过敏治疗后，咳嗽明显缓解，这有助于诊断支气管哮喘。必要时可进行气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验。运动性哮喘和药物性哮喘皆有特殊的诱因，停止运动或停止用药后哮喘也随之缓解。
详细询问病史，了解患者哮喘发作与周围环境的关系，进行变应原检测试验有助于哮喘病因学的诊断。
根据临床表现，支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。
a.急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常由接触变应原、刺激物等引起。其程度轻重不一，数小时或数天内可出现病情加重，偶尔数分钟内可危及生命。
b.慢性持续期：无急性发作，但在相当长的时间内可不同频度和（或）不同程度地出现喘息、咳嗽、胸闷等症状。
c.缓解期：经治疗或未经治疗，症状和体征消失，肺功能恢复至发作前水平，并维持4周以上。
2.1.2.4支气管哮喘患者如何进行术前评估？
对于哮喘患者的术前访视，除外常规询问病史，进行体格检查以及熟悉化验检查结果，还应着重了解以下内容：
①测量动脉血氧饱和度(SpO2)基础值，观察呼吸频率、深度、形式（即胸式呼吸、腹式呼吸）及通气量大小，有无呼吸道不畅、胸廓活动异常和畸形。这不仅可确定呼吸系统有无异常，还有助于指导术后是否需要持续吸氧，为患者离开麻醉恢复室提供依据。
②了解目前病情控制情况、用药情况以及发病时的具体情况（包括发作类型、发作频率、程度、诱因、麻醉史、用药史、过敏史和发作后有效的治疗方法）。先前有无急性发作史以及发作时具体的用药处理情况。
③根据最近的血气分析和（或）肺功能检查情况，参考X线透视和（或）摄片结果，结合患者的日常活动能力（需排除心脏功能相关问题）及肺部听诊和叩诊检查，初步了解患者的呼吸功能。
④简单易行的肺功能评估对哮喘患者最直接、最实惠。主要方法包括：①测量胸腔周径法：测量深吸气和深呼气时的胸腔周径差异，若＞4.0cm，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。②吹灭火柴试验：患者安静后，嘱其深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺功能储备良好，否则提示储备低下。
⑤术后肺部并发症的高危指标评估见表1[1]。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1术前准备
入室前持续吸氧；给予沙丁胺醇气雾剂μg行预防性吸入治疗；麻醉前准备抢救设备及用药：气管插管、导丝、喉镜、沙丁胺醇气雾剂（自备）、氨茶碱、阿托品、麻*碱等。
2.2.1.2麻醉过程
12:10am患者进入手术室，开放外周静脉,给予乳酸钠林格氏液mL,静注地塞米松10mg，给予常规心电监护，嘱患者取右侧卧位，在T8~T9椎间隙进行穿刺，硬膜外置管顺利。
12：20am硬膜外给予2%利多卡因3mL，5min后测得麻醉平面位于T8~T10。继续追加利多卡因与罗哌卡因合剂（2%利多卡因10mL+1%罗哌卡因10mL）8mL,10min后测得麻醉平面为T6~T12。
12：35am患者清醒，给予面罩吸氧，心电监护示：HR76次/min，R16次/min，BP/75mmHg，SpO%。开始手术。
12：45am心电监护示：SpO%，HR67次/min，遂急测BP94/52mmHg。患者呼之不应（入室后未使用任何麻醉辅助用药），口唇发绀，扣紧面罩后观察麻醉机呼吸囊不动，双肺听诊未闻及呼吸音。遂暂停手术，开始辅助呼吸，因患者牙关紧闭、呼吸囊压力很高，无法进行有效的辅助呼吸。
12：46am静推氨茶碱mg、氢化可的松mg、氯胺酮mg、罗库溴铵50mg后急行气管插管，此时HR48次/min，分次给予阿托品0.5mg，I.V.，共2次。插管成功后由于气道压力异常高，仍无法进行手控辅助通气，遂急将沙丁胺醇气雾剂分别对准气管插管口及螺纹管路口，连续给予μg，并立即连接好管路，继续尝试手控通气。同时心电监护示HR、SpO2持续下降，立即给予异丙肾上腺素1.0mg，I.V.，心电图波形消失，BP检测不到，SpO%，即刻给予肾上腺素1.0mg，I.V.。此时气道压力突然降低，可以进行手控呼吸（潮气量为mL，气道压力为45cmH2O），并逐渐好转。
12：48am给予心脏按压数次后，心电监护示自主心跳恢复，呈窦性心律，最高达次/min。最高BP达/mmHg。
12：50am开始行机械通气，潮气量mL，气道压力30cmH2O，R18次/min；心电监护示：HR次/min，BP/93mmHg，SpO%；遂继续开始手术并静脉输注5%碳酸氢钠mL。术中给予芬太尼0.2mg，I.V.，1.5%异氟烷吸入维持麻醉至手术结束。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1该患者术中发生了哪些医疗事件？
本例患者为中年男性，既往有明确的哮喘病史，且目前属于哮喘慢性持续期。术中突然出现缺氧、不能讲话、HR减慢、BP降低、气道压升高等症状，需要考虑严重支气管痉挛并发循环失代偿，对于一般患者，此情况多发生于气管插管后或麻醉较浅、有气道刺激时。本病例导致支气管痉挛的原因可能包括：①哮喘急性发作；②过敏导致支气管痉挛，对于有过敏性哮喘的患者，致敏原有很多，药物过敏尤为常见，速发型过敏在接触药物3min内发作，但本例患者接触药物后并未发生速发型过敏，而在入室后或接触药物20min时发生支气管痉挛，因此过敏原可能为医用乳胶；乳胶过敏的特点为迟发性，约在接触乳胶制品后20min发病，也可能由椎管内麻醉导致交感神经阻滞，诱发支配支气管平滑肌的迷走神经兴奋性增强导致（椎管内麻醉完全起效与该事件的发生时间相吻合）。
2.2.2.2哮喘急性发作的诊断及严重程度分级
哮喘急性发作是指突然出现喘鸣、气急、咳嗽、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，常伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常由接触变应原等刺激物或治疗不当等引起。其程度轻重不一，可分为轻、中、重和危重度四级。具体分级见表2[2]。数小时或数天内可出现病情加重，偶尔数分钟内可危及生命，也称为突发性致死性哮喘[2]。此类型较少见，主要发生于青壮年，尤其是男性患者。病情突然发作或加重，若治疗不及时，可在短时间内（数小时甚至数分钟内）迅速死亡，故也称为急性窒息性哮喘[2]。其以速发性炎症反应为主，主要表现为严重气道痉挛，病理变化为，气道黏膜下以中性粒细胞浸润为主，而气道内无黏液栓。若治疗及时，病情可迅速缓解。故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
2.2.2.3诱发哮喘急性发作的因素
哮喘病的诱发因素是指患者在已患哮喘病的基础上诱发隐性哮喘重新活动或哮喘急性发作，加重哮喘症状的因素，其在促使哮喘复发和进一步发展中发挥重要作用。大多数致病因素同时也是哮喘病发作的诱发因素，常见哮喘病的致病因素和诱发因素见表3[2]。
2.2.2.4本例患者术中诱发哮喘急性发作的可能因素
鉴于手术室这种特殊场所和环境，以及哮喘患者的气道高反应特性和处于易激惹状态，能够诱发哮喘急性发作使支气管严重痉挛，从而导致患者通气功能障碍的可能因素包括：①吸入手术室内含有消*液气味的空气；②接触一次性无菌敷料时扬起些许粉尘；③消*时消*液的直接刺激；④麻醉平面过高；⑤患者情绪过度紧张；⑥闻及或吸入一次性呼吸管路内带有的特殊气味；⑦医用乳胶制品；⑧分泌物对气道的刺激；⑨体位。由于哮喘患者平卧位时易出现喘息症状加重，手术时被迫采取平卧位可影响患者的肺通气功能。平卧位或其他体位导致的胃食管反流亦可诱发呛咳或喘息。
2.2.2.5哮喘患者支气管痉挛急性发作的鉴别诊断
对于既往有哮喘病史的患者，当突然出现气促、喘息、胸闷、呼吸困难等症状时，应该首先考虑哮喘急性发作导致严重支气管痉挛的诊断。对于既往无哮喘病史的患者，若出现上述症状且对支气管扩张剂和糖皮质激素治疗效果欠佳时，应慎重做出“哮喘”的诊断，并考虑其他疾病的可能性。表4[2]列举了重症哮喘的鉴别诊断。
2.2.2.6麻醉手术中哮喘急性发作的鉴别诊断
对于既往有哮喘病史的患者，手术中突然出现气促、喘息、胸闷、呼吸困难、气道压力升高、缺氧等症状，除外考虑哮喘急性发作和表3中提及的鉴别因素，还应考虑到如下因素：①若选择椎管内麻醉，应排除麻醉平面是否过高（超过T6）或有无全脊麻现象。②若选择全身麻醉，应首先排除气管插管的位置正确与否、机械故障[首先检查手动和（或）自动转换开关]、气管道弯折、螺纹管受压、分泌物堵塞等情况。③若为过敏性休克诱发支气管痉挛，则患者可出现低血压、心动过速、气道压突然增高等现象。
在麻醉过程中，当患者清醒时，可以根据呼吸道的症状和体征判断哮喘发作。但当患者无意识时，如全麻中患者的呼吸道症状不明显，此时主要基于监测观察所见，如气道压突然增高，甚至高至无法通气，听诊呼吸音为呼气末喘鸣，如发生严重全肺支气管痉挛，可以完全听不到呼吸音（沉默肺或寂寞肺）。本例患者即属于此种情况。
2.2.2.7危重症哮喘发作导致严重支气管痉挛时的用药及相关处理措施
急性重症哮喘，包括危及生命的危重型哮喘（或称为致死性哮喘）为导致哮喘死亡的主要原因。因此，急性重症哮喘一旦诊断，必须给予高度重视，正确判断病情，适当使用支气管舒张剂，早期全身应用糖皮质激素，以尽快纠正低氧血症。积极查找并处理可能诱因，包括祛除变应原和控制呼吸道感染等，密切观察病情，若病情持续加重，应及时采取机械通气。
氧疗
连续动态监测SpO2、ECG、BP等。给予鼻导管或面罩吸氧，调整氧流量，保证SpO2＞90%，以纠正威胁生命的低氧血症，改善组织氧供，缓解低氧导致的肺动脉高压，提高支气管舒张剂的疗效。低氧血症获得改善也有助于缓解呼吸肌疲劳，改善肺泡通气。
药物治疗
在麻醉手术中，首先应停用可能诱发哮喘的所有麻醉药,然后再选择使用以下药物进行处理：
①β2受体激动剂此类药物可以迅速舒张气道平滑肌。由于重症哮喘患者很难完成深吸气后的屏气动作，因此应采用雾化吸入。其中，沙丁胺醇雾化吸入液（5mg/mL）最常用，以0.5～2.0mL连续雾化吸入。采用压缩氧气作雾化吸入治疗可同时提供氧疗，防止雾化吸入所致的低氧血症。机械通气患者可通过呼吸机进气管道的侧管进行雾化吸入。联合应用抗胆碱能药异丙托溴胺雾化吸入液（0.%）2mL可能具有协同作用，但应禁用于有青光眼和前列腺肥大的患者。静脉途径给药下，心血管不良反应发生率明显升高，应谨慎应用。对于合并严重高血压、心律失常、近期心绞痛，HR＞/min的患者，不宜采用静脉途径给药。
②茶碱茶碱除可以舒张支气管平滑肌外，还具有强心、利尿、兴奋呼吸肌及抗气道炎症的作用。由于茶碱的有效血药浓度（10～15mg/mL）与引起不良反应的血药浓度（＞20mg/mL）很接近，β2受体激动剂治疗哮喘疗效显著，因此关于茶碱治疗哮喘，尤其是急性重症哮喘的作用仍有争议。尽管如此，茶碱仍可作为一种选择用药。对于近期未常规应用茶碱的患者，可先给予负荷剂量(5～6mg/kg，加入50%葡萄糖溶液20～40mL）缓慢静注，续以0.5～1.0mg·kg-1·h-1给药，监测血药浓度，避免其血药浓度超过20mg/mL。
茶碱的不良反应包括胃肠道反应、焦虑、烦躁、过度兴奋、失眠、心动过速、心律失常、血压下降、多尿和尿潴留等。对于老年或肝肾功能不全患者，尤其应注意监测血药浓度和不良反应。
③糖皮质激素糖皮质激素是治疗重症哮喘的最重要药物，常需静脉用药。首选甲泼尼龙（甲强龙），常用剂量40mg，每4～6h给药一次，持续3～5d。对于部分病情极重者，可能需要更大剂量，但随着剂量的增加，可能更容易出现不良反应，需要权衡利弊，密切观察病情。对于合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、结核病的患者，激素用量不宜过大。也可给予氢化可的松mg，相当于甲泼尼龙40mg。
机械通气治疗
机械通气治疗的指征机械通气治疗的指征如下：①意识障碍；②PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg；③合并心功能不全，HR＞次/min或心脏停搏。哮喘患者行机械通气的原则为，低压力低潮气量通气，保持足够的氧合，允许适度的高碳酸血症。患者急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）≥12、pH＜7.35、PaCO2＞45mmHg可作为哮喘急性发作行机械通气治疗的指征[3]。
参数设定及模式选择支气管痉挛可导致气道压明显增加，通气时易导致气压伤，进入肺泡的气体易滞留在肺泡内，形成内源性呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP），此时通气频率应较慢，6～8次/min，吸呼比减小，即呼气相延长，给予容量控制通气，将潮气量设定在5～8mL/kg，保持气道峰压低于50cmH2O。对于无颅内疾病和心力衰竭的患者，允许适度的高碳酸血症；给予压力控制通气，将气道峰压设定在45～50cmH2O，触发压力-2kPa,呼吸频率18～25次/min。通气模式首选同步间歇指令通气（simultaneousintermittentmandatoryventilation,SIMV），可适当加用压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV），既能保障适度通气，又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气。
面罩机械通气哮喘患者往往躁动不安，难以配合面罩通气。由于种种原因不能迅速气管插管、病情又持续迅速恶化时，可采用面罩通气，并做好气管插管的各种准备。可先采用简易呼吸器与患者自主呼吸同步，逐渐增加潮气量、减慢频率，然后过度到面罩通气。通气模式以PSV+PEEP为宜。若人机仍然配合不良或病情继续恶化，应及早采用气管插管机械通气。
镇静剂、肌松剂和麻醉剂的应用
此类药物可扩张支气管，降低气道反应性，降低氧耗，利于完成气管插管、人机配合，并减少气道损伤；首选苯二氮类镇静剂。
药物治疗新进展[4]
①免疫抑制剂，如环孢素A、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等
②抗IgE单克隆抗体
③抗白细胞介素-5（IL-5）单克隆抗体
④大环内酯类抗生素
⑤支气管成型热治疗，目前一种新型治疗手段。它主要通过向支气管壁释放射频能量，加热支气管壁，减轻平滑肌肥厚，从而达到降低气道反应性，增加气流流速，明显改善哮喘症状，减少药物使用的目的，但具体机制仍未明确。
其他治疗
①适当补充液体及能量；
②及时清除痰液；
③纠正酸碱失衡；
④有感染指征时，给予抗生素。
2.2.2.8哮喘患者手术时的麻醉方式选择及麻醉用药选择[1]
麻醉选择应结合患者的具体情况而定，理想的麻醉方法和药物选择原则为：①对呼吸、循环干扰较少；②镇静、镇痛和肌松作用优异；③有效阻断手术相关不良反射；④术后苏醒、恢复快；⑤并发症少。
麻醉方法的选择
局部麻醉和神经阻滞对呼吸功能的影响较小，保留自主呼吸，能够主动咳出气道分泌物，用于合并呼吸系统疾患的患者较为安全，但其在使用上存在一定的局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术。椎管内阻滞的镇痛和肌松效果良好，适用于下腹部、下肢手术。脊椎麻醉对血流动力学的干扰较大，麻醉平面较难控制，严重哮喘患者依靠辅助呼吸肌参与呼吸时，若出现运动阻滞可降低功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC），使患者咳嗽及清除分泌物的能力下降，从而导致呼吸功能不全、甚至呼吸衰竭，因此较少选用。硬膜外麻醉的阻滞范围与麻醉药种类、浓度和剂量相关，麻醉平面不宜超过T6水平，否则不仅影响呼吸肌功能，还可阻滞肺交感神经丛，诱发哮喘。对于已有呼吸功能储备下降的患者，如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、行上腹部、开胸手术及时间较长、复杂的手术，宜选择全身麻醉。气管内插管全身麻醉可控制呼吸，防止误吸，便于手术操作，充分保证了术中的氧供；吸入麻醉药可通过呼吸道排出，不会产生后遗镇静效应；吸入麻醉药还可扩张支气管，治疗术中支气管痉挛。但全麻也可对机体造成一定的伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排出；吸入麻醉药可抑制纤毛运动，从而影响排痰；气管导管可对气道产生刺激；气管内插管可使FRC减少，肺泡无效腔增大，影响肺内气体的分布和交换。行全麻时，应防止麻醉装置加大气道阻力和无效腔，选用粗细合适的气管导管，最好选择低压充气套囊，防止黏膜受压，影响纤毛功能。
麻醉药物的选择
安氟烷、异氟烷对气道无刺激，不会增加气道分泌物，可扩张支气管平滑肌，降低肺顺应性和FRC。有研究显示，七氟烷（1.1MAC）的支气管扩张作用最强。氧化亚氮对呼吸道无刺激，不会引起呼吸抑制，麻醉效能较低，需与其他吸入药物联合应用。
硫喷妥钠可显著抑制交感神经，增加副交感神经张力，诱发喉痉挛和支气管痉挛，不适用于支气管哮喘患者。氯胺酮可增加内源性儿茶酚胺的释放，使支气管扩张，适用于支气管哮喘患者。但氯胺酮可增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于肺动脉高压患者。丙泊酚可轻度抑制呼吸，对喉反射也有一定的抑制作用，很少引起喉痉挛，适用于哮喘患者。
对于合并慢性喘息性支气管炎或哮喘的患者，应避免选择增加组胺释放的肌松药。琥珀酰胆碱、筒箭*碱、阿曲库铵、米库氯铵均有组胺释放效应，应避免使用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵、哌库溴铵及顺式阿曲库铵等均可应用。
在麻醉镇痛药中，吗啡可促进组胺释放，直接作用于呼吸道平滑肌引起支气管收缩，用于哮喘患者可诱发发作。吗啡可抑制小支气管的纤毛运动，禁用于支气管痉挛患者。芬太尼有抗组胺作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。
2.2.2.9围麻醉期支气管痉挛的鉴别及相关处理措施
在围麻醉期，支气管痉挛既可以作为一个独立的症状出现，也可作为某些疾病（如哮喘、过敏等）的合并症出现。临床上以突然出现喘息、呼吸困难、气道压力增高、血氧饱和度下降等为特征。通常需要快速做出诊断，以便给予及时恰当的处理。表5[5]归纳并列出了快速诊断及处理围麻醉期支气管痉挛的措施。
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
当日13:15手术结束，停止吸入麻醉药，改为纯氧吸入，数分钟后患者自主呼吸恢复（未使用肌松拮抗药），呼之睁眼，意识清楚。遂给予硬膜外镇痛，患者携带气管导管进入ICU行呼吸机辅助呼吸：吸入氧浓度（FiO2）60%，PEEP3cmH2O，PSV12cmH2O，维持潮气量mL左右，SpO%。HR76次/min，BP/80mmHg,动脉血气示：pH7.，PaCO.1mmHg，PaO2mmHg，HCO3-22.4mmol/L，BE-3mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+mmol/L，Ca2+1.10mmol/L。
14：00患者完全清醒，彻底吸痰后拔除气管插管，观察30min后无任何并发症。留观至第2天，转入普通病房。患者于1周后治愈出院。患者按时喷药未再出现哮喘发作。
2.3.1.2术后可能事件分析
本例患者因术中出现呼吸、循环骤停，术后可能出现苏醒延迟、麻醉无法脱管或脱管困难、缺血缺氧性脑病、甚至植物状态、重要脏器（心、脑、肝、肾等）“再灌注损伤”、水电解质酸碱平衡紊乱等一系列与缺氧和低灌注相关的并发症。
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1术后应进行哪些检查？
患者术后应带管返回ICU，在呼吸机辅助呼吸下给予充分的氧供，并积极进行以下检查：
实验室检查：术毕急查血常规及出凝血、动脉血气、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、肌酐、尿素氮。
胸部X线检查：了解肺部情况及气管插管的位置。
2.3.2.2术后注意事项
术后给予积极抗炎、止血、补液等外科治疗，同时根据化验及检查结果给予相应的纠正和处理，注意维持呼吸、循环稳定，在动态动脉血气分析指导下纠正酸碱平衡紊乱，注意尿量的变化，维持出入量和水电解质平衡，稳定其他脏器功能，预防多器官功能不全综合征（multiorgandysfunctionsyndrome,MODS）。在外科用药的同时，给予化痰、支气管扩张剂治疗，并注意适时吸痰（吸痰不宜过频，刺激不宜过大，预防吸痰强刺激引起支气管痉挛）。
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
本例患者虽病情发展迅速且凶险，但经积极给予吸氧、支气管舒张剂、肾上腺素、糖皮质激素（甲泼尼龙）等治疗，及适时心脏按压、气管插管、机械通气、纠正酸碱平衡等处理后，最终抢救成功且完成手术，患者康复出院。总结如下：
详细的术前访视，充分的术前准备
术前访视患者，了解患者目前身体的整体状况以及重要脏器的功能；若有合并症，则应了解患者的目前用药及控制情况，并详细了解既往有无急性发作及抢救用药情况，充分准备抢救用药及抢救用品和设备，并使其处于可用状态。
恰当的麻醉选择及麻醉管理
对于哮喘患者的麻醉选择，椎管内麻醉和全身麻醉各有利弊。选择椎管内麻醉，可保留自主呼吸，便于观察病情，但可能因为患者精神紧张以及麻醉平面过高或在手术室内直接或间接接触一些过敏原，从而诱发哮喘急性发作；选择全身麻醉，便于患者的呼吸道管理，能够充分供氧，但由于哮喘患者的气道高度敏感和处于易激惹状态，气管插管的刺激以及全麻药物的影响也会诱发哮喘急性发作或支气管痉挛。故麻醉选择及麻醉用药均应权衡其利弊，术中应密切观察病情并做出准确判断。
合理的用药途径及给药方式
β2-受体激动剂（如沙丁胺醇）可迅速舒张气道平滑肌。由于重症哮喘患者很难完成深吸气后的屏气动作，因此对于本例患者，将沙丁胺醇气雾剂分别对准气管插管口及螺纹管路口连续喷入μg后，予手控呼吸并适当加长吸气时间，给予一定的PEEP，这样不但最大限度的保证了药物浓度，长时间维持在吸气相有利于药物在靶器官内弥散，从而发挥最大效应。发生支气管痉挛时，应及时静脉给予肾上腺素5~10μg/次，I.V.,必要时，可重复推注或持续输注（0.05~0.5μg·kg-1·min-1）。
适时实施心脏按压
本例患者出现心脏停搏源于：哮喘发作→严重支气管痉挛→缺氧→肺小动脉平滑肌持续痉挛→肺循环阻力↑→肺动脉压力持续↑→右心室后负荷↑→右心室心肌处于极度舒张、收缩力严重抑制→心脏停搏[6]。因此心脏按压宜选择在能够有效通气、肺动脉压力缓解时实施，否则会导致心肌损伤，从而增加复苏难度抑或导致复苏失败。
本文作者为：医院麻醉科王医院麻醉科许幸，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他