体外膜氧合（ECMO）已从一种选择性应用于三级中心儿科人群的治疗，发展到更广泛地应用于所有年龄段各种形式的心肺衰竭。本综述旨在对成人患者的应用进行综述，包括适应症、禁忌症、回路、插管技术、关键的实际管理考虑因素、预后、治疗模式、撤机和退出策略以及生命终结和伦理主题的总结。在此，我们提供一个总结，以确保临床医生，他们可能正在考虑开始或扩大使用静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）治疗心源性休克，对其形式有基本了解，包括相关风险。
休克流行病学与ECMO
急性心肌梗死（MI）是心源性休克（CS）最常见的潜在原因，占80%以上，尽管人们越来越认识到低血压和终末器官衰竭的病理生理学可能是多因素的。在血管重建时代，在大多数纵向研究中都在下降，心肌梗死相关CS的发生率从4%到10%不等。在休克试验发表后（我们是否应该紧急对闭塞的冠状动脉进行心源性休克的血管重建），早期介入治疗心肌梗死相关的CS与死亡率显著下降相关，尽管并非所有的研究都支持这些结论，在观察性研究和随机试验中，当代死亡率仍然很高（30%到50%）。4%的住院患者并发心力衰竭，是CS的第二大原因（11%）。
在持续较差的CS结果和VA-ECMO技术进步的背景下，接受心血管机械循环支持（MCS）治疗的患者在过去十年中呈指数增长（图1）。对美国全国住院病人样本的分析显示，年至年间，经皮穿刺机械支持（包括ECMO）增加了%。在ELSO登记处（体外生命支持组织）中，ECMO的使用也有类似的时间性增长，CS（60.6%）、心肌病（20.5%）和先天性缺陷（12.2%）是成人的前三大适应症。
VA-ECMO的主要目的是为难治性休克患者提供临时心肺支持，作为从急性事件中恢复的桥梁，或允许过渡到长期的高级支持疗法，如外科心室辅助装置或移植。一般来说，使用VA-ECMO的适应症是循环衰竭，伴有或不伴有呼吸衰竭。虽然VA-ECMO不是强制性的，但并发呼吸衰竭可能需要选择VAECMO而不是其他临时MCS选项。此外，VA-ECMO较其他形式的暂时性MCS的优势在于它提供了强健的双心室，而不是单心室支持。VA-ECMO最常用于以心源性或阻塞性生理学为主的休克病例，而较少用于分布性休克。
需要强调的是，适应症并不是基于前瞻性随机临床试验，部署往往是由临床判断决定的，即患者不稳定，有可能因心肺衰竭而死亡。VA-ECMO的具体适应症包括但不限于心肌炎引起的难治性CS、急性心肌梗死、大面积肺栓塞所致的急性肺心病、原发性移植肾衰竭、心脏切开术后的CS、慢性心力衰竭急性加重、药物中*和顽固性心律失常（表1）。此外，某些医疗保健系统和中心已开始在院内或院外心脏骤停或所谓的体外心肺复苏（eCPR）中使用VA-ECMO，如难治性室颤停搏。eCPR已被纳入最新的心脏生命支持指南，现在，“当怀疑心脏骤停的病因在有限的机械心肺支持期间可能可逆时，可考虑作为传统心肺复苏术的一种替代方法。”VA-ECMO可用于程序性支持，如极度危险的经皮冠状动脉介入治疗或血流动力学不稳定的导管消融治疗室性或房性心律失常。
对接受VA-ECMO和经皮冠状动脉介入治疗CS合并急性心肌梗死患者的观察研究报告，短期生存率为60%至70%，与历史对照组30%的生存率相比，似乎有所改善。在心脏切开术后休克中使用VA-ECMO的存活率通常较低，单中心登记处报告的存活率在20%到60%之间。心脏切开术后术后休克患者的不良预后指标包括年龄大、需要持续性肾脏替代、肝功能衰竭和VA-ECMO持续时间延长。
接受eCPR的患者总是有最差的结果；ELSO注册中心报告说，接受eCPR的患者有29%的存活出院。正如预期的那样，在院外心脏骤停的患者中，出院存活率特别差，发生率为15%至22%。存活率和良好的神经系统预后的预测因素是年龄小、有目击的停搏、除心脏停搏以外的初始心律和血压的早期恢复。有趣的是，2项研究发现，与倾向匹配的常规心肺复苏患者相比，使用eCPR和改善住院心脏骤停患者的存活率和神经预后之间存在关联，存活率约为30%对12%，神经系统良好结果分别约为24%到28%和7%到11%。然而，与传统心肺复苏治疗相比，这些不良的结果是一个实质性的绝对改善。
禁忌症
有CS潜在原因且可迅速纠正的患者最好不用VA-ECMO。VA-ECMO的相关禁忌症包括无法控制的出血或其他全身抗凝禁忌症。严重的外周动脉疾病可能是外周插管的禁忌症，但中央和腋窝插管可作为替代选择。对于未修复的主动脉夹层，VA-ECMO血流可能会造成额外的开窗或扩张主动脉瓣，应谨慎进行，不能立即手术矫正的急性主动脉瓣关闭不全是禁止的。几乎没有绝对的禁忌症，包括不符合心肺或重症监护支持的治疗目标，以及与恢复不相容的既往或急性疾病，例如神经损伤或晚期恶性肿瘤，排除了中期生存或功能恢复的机会。
回路和套管
ECMO回路
ECMO回路是一个密封系统，没有可以配置为满足可变生理需求的储血罐。ECMO回路有4个部件（图2）：套管、管子、泵和带有血液加热器/冷却器的氧合器。回路的通用定向术语描述的是血液流动，因为它与泵装置有关，而不是与病人有关。流入套管是血液离开病人进入泵的地方，流出套管将血液返回给病人。标准配置是：（1）静脉-动脉，流入来自静脉系统，流出进入动脉血管，这种配置用于CS并将血液分流到心脏和肺周围；（2）静脉-静脉，流入和流出进入静脉系统，这种配置，通常用于呼吸衰竭或作为右心室辅助装置，在血液进入肺部之前对血液进行充氧处理；以及（3）静脉-动脉-静脉，流入的血液来自静脉系统，流出流同时流向静脉和动脉系统，这种配置通常用于出现丑角综合征（见下文）的VA-ECMO患者与肺出血有关。
导管是一种内径为3/8英寸或1/2英寸的增塑聚氯乙烯，具有肝素共价结合的导管，可减少补体活化、炎症和血小板粘附和活化。它不溶于血液中，据报道，用于肝素诱导的血小板减少症患者是安全的。管道可以拼接，允许透析进入静脉侧的回路，尽管这会增加湍流，空气栓塞的风险，并增加感染的风险；因此，许多中心避免这种做法。
回路监控通常包括气泡检测、流量/泵停止检测器以及抽取和流出压力的测量。一个滚柱泵被放在管子上以及给血液造成创伤，离心泵已经取代它们作为驱动回路的能源。虽然有不同的离心泵设计、功率和效率，但在临床安全性方面没有报告差异。
氧合器
历史上，微孔聚丙烯中空纤维氧合器被用于ECMO。遗憾的是，它们有局限性，比如早期等离子泄漏的发展。随后的消耗性凝血限制了支持时间，并将ECMO降级为抢救性治疗。中空纤维聚甲基戊烯氧合器的开发缓解了这种等离子体泄漏，并促进了数周ECMO支持的潜力。这种氧合器设计的创新可以说是最重要的创新，促进了ECMO作为一种临床安全有效的治疗技术的发展。氧合器前后的压力管线监测压力变化。通过增加或减少氧气进入氧化器的比例来调节充氧。通过增加或减少流经氧合器的气体或升/分钟来调整通气（二氧化碳去除）。
通常在氧合器上安装一个加热器/冷却器，以便于在接受治疗的心脏骤停患者（或相反，意外低温治疗）中进行针对性的温度管理。
ECMO插管
ECMO的插管可分为中心入路和外周入路。当至少有1个套管通过胸壁进入时，定义为中央插管。流入套管通常放置在右心房。流出管或血管移植物可连接到主动脉、锁骨下动脉/无名动脉或肺动脉。通常，流出管放置在中央。通过在升主动脉上缝合一个大小合适的移植物（≥10mm），在中心插管中，血液流动和溶血很少有问题。
中心VA-ECMO的优点包括顺行血流，无血流限制，无肢体并发症，必要时可立即放置左室通气孔，以及可能的活动/行走。主要缺点包括胸骨切开术用于植入物，通常用于外植体，出血几率较高，胸骨感染风险增加。
股动脉流出道插管已变得非常普遍，可以经皮放置或通过手术植入；一些中心使用侧移植物来保存远端灌注。经皮穿刺往往是首选的，手术切除越来越多地保留给中心，而没有及时接触到在微创技术方面经验丰富的操作人员。超声引导有助于血管识别、直径估计和通路确认。动脉插管的大小从15Fr（Fr）到21Fr。许多中心发现，15Fr将适用于大多数妇女和大多数男子使用17Fr。对于女性、年轻患者和存在外周动脉疾病的患者，使用较大的套管（20Fr）时，血管肢体并发症的风险更大。远端肢体灌注插管可通过股动脉顺行放置（5-7Fr钢丝增强鞘），顺行经股浅动脉，或逆行经胫后动脉。即使远端灌注到位，也需要通过临床检查、多普勒评估和肢体饱和度进行肢体灌注监测，因为这些较小的套管可能会扭结或血栓形成。流入（静脉回流）套管通常是一个双级钢丝缠绕套管，尺寸为25Fr，位于下腔静脉肝内部分和右心房的交界处，可优化血液流入系统。静脉插管是达到流量目标值的一个强有力的决定因素，并且25Fr可以安全地放置在几乎所有的病人身上。它通常通过颈内静脉或股静脉直接置于右心房中央或外周静脉。
外周VA-ECMO的优点包括在进行心肺复苏时插管的能力，它可以在多个区域（手术室、导管实验室、重症监护室[ICU]、急诊室和院前）进行，并且拔出股骨管的病态程度较低。缺点包括动脉痉挛或股动脉直径小的插管困难，患者在支撑上不能活动，肢体并发症的风险，以及可能需要远端肢体灌注插管。
管理
静脉震颤
静脉震颤是最常见的病人回路管理问题之一。ECMO回路有一个最大的血流速度，部分由病人的容积状态、病人的大小、静脉插管的大小和泵的速度决定。血流速度超过上限将导致静脉/腔静脉塌陷，从而停止或减慢回路流速。当恢复足够的压力或容积时，回路流量恢复。这种循环模式产生静脉回路颤动，临床上表现为静脉插管的轻微振荡（仅在线数据补充中的视频）。如果不纠正，这可能导致血流动力学支持丧失、溶血或静脉腔损伤。潜在的病人原因包括病人容量低、出血、填塞或腹腔或胸腔内压过大。ECMO循环的原因包括高泵速、小插管、插管位置不当、回路扭结或血栓。在失去血液动力学支持的紧急情况下，最初的处理通常需要容量复苏和降低泵速，然后确定根本原因。
抗凝
本节将重点介绍抗凝的基本原理、治疗方案和靶点。抗凝的目的是抑制凝血系统与ECMO回路的相互作用；防止心脏、冠状动脉和主动脉内的凝血（特别是在心功能最低的患者中）；并将全身性出血的风险降至最低。虽然出血和凝血是VAECMO最常见的2种并发症，但根据VA-ECMO的适应症、插管策略、抗凝强度和患者个体变量的不同，报告的发生率也有显著差异。大约10%的成人病例在VA-ECMO回路或氧合器内形成明显的血栓，而患者血栓形成事件（包括中风（3.8-6.8%）和肢体缺血（3.6%）的发生率较低。出血性并发症发生在27%至44%的患者中，其中颅内出血的风险为2.2%。
ECMO的最佳抗凝策略尚未建立。目前，指南建议插管时普通肝素剂量为50-U/kg。普通肝素的主要优点包括对临床医生的熟悉程度、广泛的可利用性、治疗点检测以及廉价的逆转剂（鱼精蛋白）的可用性。它的缺点包括肝素诱导的血小板减少和依赖抗凝血酶。三是临床疗效。ELSO指南建议将普通肝素滴定至活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间至少为正常上限的1.5倍，或抗因子Xa活性水平0.5IU/ml，但最佳治疗范围尚未确定。虽然没有提供关于检测技术或频率的建议，但ELSO建议每个项目都开发一种抗凝监测方法，“对他们各自中心的患者最有效”。血栓弹性成像和血栓弹性测定在理论上是有吸引力的监测技术，可以提供更全面的凝血系统的评估。然而，在这一人群中现有的研究只证明了测试的可行性，而不是有效性或安全性。
直接凝血酶抑制剂，比伐卢定和阿加曲班，在一些中心和肝素诱导的血小板减少症患者中被用作主要的抗凝剂。它们的优点是独立于抗凝血酶III工作，缺点包括较高的药物成本和缺乏逆转剂。指南建议滴定至激活凝血时间或活化部分凝血活酶时间为正常上限的1.5倍。
目前还没有足够的数据来指导常规辅助抗血小板药物的作用，尽管抗血小板治疗通常需要在近期经皮冠状动脉介入治疗的患者中使用。对于心肌收缩和心内血流不良的患者，左心室通气策略（见下文）可能有助于防止心内血栓的形成。在一些患者中，出血和凝血之间的治疗平衡可能会很狭窄，或者在出血和凝血同时发生时无法实现。在这些困难的病例中，抗凝开始和治疗范围需要个体化的方法。
ECMO的药物治疗
例如，ECMO可以通过隔离改变几种用于危重病人的药物的药代动力学和药效学，包括镇静剂和抗菌剂。与新生儿和儿童相比，成人可获得的数据较少，但这是积极探索的一个重要领域。
血液中凝块和纤维蛋白的形成
氧合器
血块在连接器、氧合器或低流量区呈暗斑，而纤维蛋白沉积呈白色。常见原因包括亚治疗抗凝、肝素抵抗、肝素诱导的血小板减少、泵速减慢（≤2–2.5L/min）时间过长。凝血的潜在后遗症包括氧合器衰竭（6.6%）和缺血性中风（3.8%）。因此，临床实践指南建议定期用手电筒监测回路和氧合器。氧合器前后压力的测量提供了重要的诊断信息，如表2所示。例如，跨膜压力增加（氧合器前后增加）表明氧合器内部发生变化，通常是由于血栓的发展。压力的平行增加通常意味着阻力增加（例如，高血压或流出道插管阻塞），压力降低可能是由低血压、低血容量或泵阻塞引起的。在回路管理和故障排除中，ECMO专家的专业知识是必不可少的。
小回路纤维蛋白沉淀物和血栓形成（图3）ECMO回路的预氧器侧很常见，对患者的风险很小，因为氧合器会捕获栓塞物质。这些沉积物通常通过维持治疗性抗凝来观察和治疗。定期对血栓形成和氧合后动脉血气进行目视检查，以监测性能。效率下降可能需要换氧合器。快速增多或大量的前氧纤维蛋白/凝块通常需要进行回路改变。回路流量减少可导致严重溶血，氧合器后回路沉积物≥5mm。
氧合器中形成过多的血块可能导致氧合器故障。氧合器功能不良的症状包括氧合器后低氧（PO）和二氧化碳压力（PCO）升高、跨膜压增宽、中心静脉氧合（ScvO）低和溶血增加。当氧合器进行性衰竭时，非紧急氧合器更换的时间必须根据氧合器膜功能、下降率、患者所需的心肺支持水平和ECMO支持的预期持续时间进行个体化。氧合器更换通常在床边由一位灌注专家或ECMO专家进行。
在ECMO支持期间，少量溶血是常见的。然而，临床意义重大的溶血，定义为血浆游离血红蛋白水平50mg/dl，发生在大约5.5%的病例中，值得进一步研究。临床表现包括暗红色尿液或持续性肾脏替代治疗流出物（必须与横纹肌溶解症区分），以及临床后遗症，包括贫血、高钾血症、肾功能衰竭或*疸。实验室监测和检测包括每日乳酸脱氢酶和血浆游离血红蛋白测量。ECMO相关溶血的常见原因包括泵血栓形成、回路或氧合器中形成血块、静脉震颤或过大的负压或泵速过高。预防包括维持治疗性抗凝和可接受的回路压力，和及时处理静脉震颤；治疗的重点是解决根本原因。
回路空气和空气栓塞
将空气带入ECMO回路是一种罕见的并发症（1.1%），可通过外周静脉通路或回路本身发生（连接松动、鲁尔锁打开或氧合器膜破裂）。空气潴留是一种必须立即处理的紧急情况，因为气泡会导致大脑或周围的空气栓塞。回路应配备气泡检测，并启用泵停止机构。紧急处理包括夹紧ECMO回路，将患者置于头低脚高位以促进气泡的尾端移动，并启动适当的血流动力学和通气患者支持。输送%氧气可促进氮气吸收并减小气泡尺寸。回路管理包括排气和重新充注，或者根据气泡量改变整个回路。
左心流出量
CS术后左心室（LV）的充分减少负荷对心肌恢复至关重要。根据左室功能和ECMO流量，VA-ECMO期间主动脉逆行血流可增加左室后负荷，进而降低左室输出量，增加左室舒张末期压、左房压和肺楔压。表现为左室扩张和肺水肿，常伴有咯血和气体交换不良。氧合可能严重受损，来自左心室的氧合不良的血液灌注大脑和冠状动脉循环，导致神经功能障碍和心肌功能恶化（见下文小丑综合征）。在最近的荟萃分析中，有报道称接受VA-ECMO治疗的患者中有16%需要某种形式的左心室流量来缓解这种现象。高后负荷的另一个潜在后果是左心室输出受损，这可能阻止主动脉瓣打开，增加左心室或主动脉根部血栓形成的可能性。
接受VA-ECMO支持的患者应密切监测，这通常包括肺动脉白色纤维蛋白沉积在氧合器（左下）和血栓在氧合器（右下），在拔管和盐水冲洗后更明显。
监测左心室充盈压的导管和右桡动脉压线，分别在脉压和双旋切迹存在时评估左室收缩力和主动脉瓣开度。脉压低或无，主动脉瓣未打开，说明VA-ECMO流量和左室后负荷超过了左室的排血能力。超声心动图应广泛用于评估主动脉瓣开度、左室和左心房（LA）大小，并有助于血管内容量管理。决定何时解决左室负荷不足的问题，通常是通过对充盈压力的综合评估，通过波形来确定左室收缩，通过超声心动图评估主动脉瓣和心室功能，通过氧支持水平和胸部X光检查来确定肺水肿。
避免高左室后负荷很重要，但对于确保足够的ECMO流量以实现最佳的全身灌注来说是次要的。根据乳酸水平、动脉pH值、中心静脉血氧饱和度、血管扩张剂、肌动蛋白和血管内容量维持的评估，VA-ECMO流量应滴定至达到足够的全身灌注和可接受的后负荷水平。
对于低压通气的最佳方法还没有达成共识。利尿剂或肾脏替代疗法通常是必要的，但很少是足够的。血管活性药物，如多巴酚丁胺和肾上腺素，可能有助于促进心肌收缩力和左心减压，在大多数患者中可以考虑，而静脉血管扩张剂可能有助于减少高的全身后负荷。
机械卸载技术包括主动脉内球囊反搏或Impella2.5、CP或5.0（AbiomedInc，Danvers，MA）、LA引流、房间隔造口术、肺动脉引流或直接左心室插管术。LA引流是通过将一个8-15Fr套管经间隔置入LA，血液被引流到ECMO回路的静脉流入。球囊间隔造口术可以用来建立一个左至右的分流，通过预先存在的右心房插管来促进和减少左房容量，但可能需要在VAECMO终止后进行手术关闭。在2例报告的病例中，通过经皮放置的15-Fr套管将肺动脉引流至ECMO流入，以减少左心容积。左室可以通过小切口或经肋下入路直接在左室顶部插管减压，并在左室放置一个21-23Fr套管。当更保守的方法无效时，在严重心律失常或心脏停止状态下，或根据机构经验和偏好，手术左室通气孔放置是必要的。当VA-ECMO通过胸骨切开术进行中央插管时，左心的通气可通过16-20Fr套管经左室心尖直接插管或经肺静脉插管进入左心室，血液通过Y形连接流入VA-ECMO回路的静脉回流。
在VA-ECMO期间，Impella2.5、CP、5.0装置可用于CS或LV卸载中的主要机械支撑。同时使用VA-ECMO和Impella通俗地称为ECPELLA。单中心研究表明，当使用Impella进行左室通气时，血流动力学得到改善，结果更佳。然而，评价这项技术的多中心对照试验尚未进行。所使用的技术应基于各个中心的专业知识和培训水平。在我们努力定义左室减压的最佳实践时，确定触发额外减压的最佳阈值和治疗方法仍然没有满足临床需要。
肢体缺血
肢体缺血是股动脉插管的严重并发症，需要仔细监测。这种并发症发生在3.6%的病例中，通过适当的插管计划可以避免。应在靶管上进行超声研究，以测量其直径，从而选择最佳的插管尺寸。选择合适的插管可以使足够的血液流向腿部，避免缺血。在大多数情况下，应充分考虑放置远端肢体灌注插管。远端肢体灌注插管是通过插入与VA-ECMO回路的动脉流出口相连的5-7-Fr鞘管来完成的。逆行和顺行插管也可以通过在股动脉上放置T形涤纶导管来完成。保持鞘内血流对降低鞘血栓形成的风险也很重要，应考虑允许相对高流量或局部抗凝剂输注的配置。腿部缺血应使用近红外光谱和治疗协议监测，包括多普勒踏板脉搏评估。早期识别和及时治疗通常会产生良好的结果。
丑角综合征
当肺部气体交换严重受损，左心室的去氧血进入主动脉，可能是冠状动脉、右锁骨下动脉和颈动脉的主要血流来源时，使用外周插管的VA-ECMO期间可能会发生小丑综合征（图4）。这只发生在主动脉逆行血流，如股动脉插管，而在中央插管和由此产生的顺行血流时不可见。在未被发现的严重病例中，心肌恢复受阻，脑缺血导致神经功能缺损。
小丑综合征的存在是通过监测右桡动脉的血氧饱和度来检测的，因为这是离VA-ECMO血流最远的点。放置在右手手指上的脉搏血氧饱和度计可以早期显示血液饱和度降低。避免严重丑角综合征的措施包括机械通气，吸入足够的氧气，呼气末正压，使左心血液中的血氧饱和度至少保持90%。当右桡动脉血氧饱和度88%时，VA-ECMO流量可能较低，应尽可能增加。肌力支持减少，左心通气应评估。当这些措施不能解决桡动脉低饱和度时，插管建立顺行流出道可以解决这个问题，尽管它需要胸骨切开术。此外，转为A-V-V-体外循环导管在股动脉之间分流，并在上腔静脉放置一个新的插管可能是有效的。在分流流出的情况下，根据需要，可使用套管夹和流出流探针引导两条路径之间的流量。
VA-ECMO后的预后
VAECMO术后的生存率与出院率在30%到45%之间，但变化很大。死亡率报告受到患者表现、治疗应用和机构资源的异质性的影响。年龄可能是ECMO队列中最常见的风险预测因子，高龄（通常定义为≥70岁）与更高的死亡率相关。在对ELSO登记处的审查中，Lorusso等人专门检查了老年人口。他们发现，年龄较大的ECMO医院死亡，而且多系统器官功能衰竭的发生率也更高。然而，尽管这些老年患者的风险更高，但在整个登记系统中，这些老年患者代表了ECMO支持的个人中增长最快的群体。
VA-ECMO的短期生存率也受MCS适应症的影响。ECMO在急性心肌梗死、终末期心力衰竭和心脏切开术后术后休克患者的预后有相当大的差异性，当ECMO作为主动心肺复苏术（如eCPR）的辅助手段时，其预后一直较差，尽管最近的其他报告令人鼓舞。eCPR评分是心脏骤停患者VA-ECMO存活出院风险预测模型，有助于早期预后判断。同样，ECMO插管的时间似乎与发病率和死亡率有关。一些研究人员发现，在难治性CS患者中，支持起始时间延长与末端器官损伤和患者死亡的风险更高相关。在ECMO患者中，终末器官功能障碍也一直与死亡率增加相关。特别是，肾功能衰竭的发展和需要肾脏替代治疗与大约50%的生存率降低有关。此外，持久性休克的生化标志物，如血清乳酸水平升高，与患者死亡率相关。
已经建立了一些风险评分来预测ECMO植入术后的生存率。其中包括经静脉动脉ECMO（SAVE）后存活的患者和改良的SAVE评分，与传统的ICU预测模型相比，每种模型都具有更好的区分性能。SAVE分数是从前面提到的ELSO注册表中导出的，然后来自澳大利亚医院的VA-ECMO患者队列验证。施密特和他的同事利用一个由近名患者组成的衍生队列，将患者分为5类。SAVE评分为0表示预测死亡率为50%，而阳性分数表示存活率较高。修正后的SAVE评分利用了原始SAVE数据的预测能力，但也加入了血清乳酸，以增强模型的预测能力（从曲线下方0.68到0.84）。最近，预测VA-ECMO评分报告了一个使用乳酸、pH和碳酸氢盐浓度超过12小时的预后模型。预后评分如SAVE和PREDICTVA-ECMO有助于做出启动或退出支持的决策，但很少单独使用。
虽然短期生存在当代文献中经常被提及，但是很少有研究报道ECMO插管的长期后遗症和ECMO支持后患者的功能能力。在一项这样的研究中，一项对VA-ECMO患者的回顾性单中心回顾性研究中，40%的幸存者最终依赖于其他人的日常生活活动，或者在中位31个月时处于持续的植物人状态。事实上，ECMO后神经和神经精神后遗症很常见。幸存者的长期后遗症包括ICU后综合征（重症监护肌病/神经病变、认知功能障碍、焦虑、抑郁和创伤后应激障碍）的生理和认知特征。在一项关于ECMO后的精神病转归的研究中，作者发现39%的存活患者出现了1种或更多的精神疾病。应考虑对所有幸存者进行认知缺陷和心理健康障碍的筛查，以及物理和职业治疗评估。
1年生存率在24%到38%之间，ECMO和非CMO患者在第一年后的生存率没有差异。奥宾和他的同事报告说，长期幸存者的神经系统预后良好，重新融入工作场所的比率很高。Rückert等人在一项关于移动ECMO的研究中证实了这些发现，但其他研究人员没有支持这些研究，他们描述了长期ECMO幸存者的心理健康和社会功能持续下降。总的来说，这些发现的不一致性表明，在当代队列中，对VA-ECMO后的患者生活质量进行更大和更集中的评估。
ECMO患者的治疗模式
许多机构都利用了中心辐射式的治疗模式来照顾CS和ECMO患者。这些网络通常使用移动团队协助将患者运送到枢纽（或接收）医院，在某些情况下，在旅行前指导现场插管。单中心研究一直强调这些努力的可行性，尽管需要更严格的调查集中在这些模式比常规治疗的优越性上。尽管如此，许多人认为，使用已建立的区域治疗系统的潜力，如在大型医疗机构用于中风、创伤和急性心肌梗死的系统，最终可能会使ECMO患者的预后得到类似的改善它也一贯表明，复杂的管理这些个人需要协调，多学科治疗和协作。ECMO团队应包括心脏外科医生、心力衰竭和介入性心脏病专家、重症监护医生、灌注医生、呼吸治疗师、药剂师和护士。肾脏科医生可能需要评估和治疗急性肾损伤和使用肾脏替代疗法。血管外科医师对急诊外周通路常见的血管并发症至关重要。如果发生脑损伤，神经学家可以帮助进行神经诊断和治疗。姑息治疗从业者，已经作为持久性MCS计划的一部分，也应该被认为是ECMO患者治疗的重要贡献者。姑息治疗从业者的诸多益处中，可以帮助评估和管理疼痛和焦虑，制定最佳治疗目标，并可以加强患者、家属和整个治疗团队之间的沟通。报告还强调了在心脏重症监护病房（与一般的危重病人相比）专门的心血管重症监护医生的好处。这在诊断为CS的心脏ICU患者中尤其如此，他们中的许多人是用临时MCS治疗的。在心脏重症监护病房（ICU）的封闭模式中使用心脏重症监护医生的偏好也在一些国际科学声明中得到支持。封闭式治疗模式描述了一个单元，在这个单元中，以ICU为基础的医生和专门的危重治疗团队承担着病人治疗的所有方面的主要责任。然而，还需要进一步的研究来证实这些发现和建议。
撤机和分离
撤机方案
对于接受VA-ECMO治疗的患者，有3个潜在的结果：恢复允许撤机和拔管，持续需要MCS需要转化为持久支持，或恶化或死亡。考虑到在接受支持时可能出现灾难性的复杂情况，及时性至关重要（见图5）。
虽然目前还没有确定VA-ECMO能否成功撤机和拔管的通用方法，但仍有一些一般原则适用。对临床状况进行整体评估是第一步。也就是说，是否改善或解决了先前低流量状态下的末端器官功能紊乱？稳定的肺状态和充足的血容量尤其重要。回想一下，氧合器可以进行大量的气体交换，即使在低速率下。如果使用治疗性低温疗法，神经系统评估可能会延迟，而且在短时间内无法将损伤与持续性脑病和镇静和多器官衰竭区分开来。心肌功能的评估通常是结合超声心动图和血流动力学。连续超声心动图通常会提供改善的线索，假设心室有足够的负荷，尽管射血分数可能不能反映ECMO的收缩性。ECMO血流减少的超声心动图可以以协议化的方式频繁地进行，并提供令人信服的功能证据。左室射血分数（20%至25%）、主动脉速度-时间积分（≥10cm）和二尖瓣环外侧收缩期峰值流速（≥6cm/s）可预测成功撤机。在较低流量下维持系统血压也是一个令人鼓舞的迹象，表明心脏在没有VA-ECMO的实质性帮助下得到充分恢复。已经描述了一种替代方法，即泵流量逐渐反转，直到达到低（0.5–1L）的反向流量，即泵控制的反向试运行。一个优点是在更多生理负荷条件下进行评估，尽管存在体外动静脉分流。低回路流量会增加血栓形成的风险，因此在撤机期间必须特别注意抗凝，例如当流速低于2.5至3L/min时，维持治疗性抗凝。
拔管
一旦决定不再需要VA-ECMO支持，应尽快拔管，以尽量减少血栓并发症的风险。可以保持抗凝，增加回路流量，直到凝血参数适合预期程序。插管的位置（中心与外周）和方法（手术与经皮穿刺），以及特定的本地人员和专业知识可用，通常指示操作细节。对于外周拔管，一定量的血管修复是常见的，并发症与心肺旁路外周插管后的并发症相似，如延迟伤口愈合需要辅助闭合。大静脉插管的移除通常采用荷包线缝合。
转换为延迟MCS
如果支持ECMO进行CS治疗的患者没有充分恢复到允许拔管的程度，则转为延迟的MCS是一个重要的管理选择。评估持久性MCS的医疗和心理社会适宜性可能需要几天时间，如果考虑延迟，不提供这种方式的中心可能会限制访问；应定期考虑与能够提供这种选择的中心进行早期咨询。
考虑到病情的严重性和经常性的终末器官损害，大多数患者在持续性MCS后的不良结局风险较高。然而，有几个小组报告了可接受的结果。此外，VA-ECMO的临时循环支持可以提高CS患者的医疗稳定性，支持出色的持久MCS结果。最近的一份报告也强调了在不使用体外循环的情况下，从VA-ECMO支架植入MCS的可能性。
ECMO心脏移植
从VA-ECMO移植心脏并不常见。根据国际心肺移植学会注册数据，年至年间，只有1.0%的移植手术是由ECMO完成的。高早期死亡率（30%到50%）已经被报道，尽管最近的研究表明，风险评分可能有助于将那些可以接受移植的患者分层。在美国，器官采购和移植网络/器官共享联合网络于年10月改变了心脏分配系统。根据新*策，VA-ECMO的支持应优先考虑7天，并由区域审查委员会每7天审查一次可能的延期。再加上更广泛的地域共享，预计VA-ECMO的心脏移植在未来将更加普遍，至少在美国是这样。
如果没有观察到明显的心肌恢复，并且无论是持久的MCS还是心脏移植都不是一种选择，那么就应该考虑终止支持。毁灭性的并发症，如灾难性颅内出血，可能导致决定撤销VA-ECMO支持并允许死亡。如果提供的积极治疗水平超过了患者在这种情况下的选择，代理决策者也可以要求终止治疗。对疼痛、焦虑进行适当的预处理，并确保适当的镇静水平，对于避免潜在的呼吸困难或肺水肿引起的不适至关重要。或者，可以逐渐降低流量，或将回路夹紧，然后由ECMO小组停止泵。患者通常在标称氧气（21%）和呼气末正压下插管，以尽量减少肺水肿或不适的风险。应在停止设备支持后的几分钟到几小时内预计死亡，ECMO团队的参与应持续到死亡。姑息医学专家和临床伦理学家可以成为此类艰难决策的一个组成部分，为ECMO团队提供医疗支持，确保镇痛和缓解焦虑。
成本考虑
提供VA-ECMO的成本可能会有很大的变化，并由设备、人员和通常与住院相关的成本（药物、实验室、放射科、血液制品）的组合决定。最近的一项单一项目回顾性财务审查发现，ICU费用是迄今为止最大的费用，几乎占总费用的三分之一；国际经验也指出，ECMO医院总费用中所占比例很小。直接归因于ECMO的费用平均为每位患者±美元。可直接归因于ECMO的一个重要成本是，如果在床边强制要求提供全时保险。值得注意的是，已发表的经验表明，经验丰富的重症监护病房护士或ECMO专家能够以较低的成本管理良好的结果的体外生命支持回路。避免要求持续的灌注医生医院心胸外科手术不需要因为缺乏灌注医生而取消或延迟。尽管费用高昂，但在美国，VA-ECMO的报销比例很高；从历史上看，医院和卫生系统提供了足够的支持，以提供这种复杂的治疗，而不会造成重大的经济损失。支付系统的演变是一个永恒的话题，年10月，美国医疗保险服务中心（CenterforMedicareServices）对ECMO的代码和诊断相关组进行了重大更改；年8月，财年，住院患者预期支付系统（IPPS）规则恢复了先前的规定。
结论
VA-ECMO已经从很少在几个中心使用的治疗方法迅速发展成为越来越多中心针对严重心肺衰竭患者的常规、积极的治疗方法。许多历史上无法存活的患者现在有了强大的治疗选择，尽管有可能出现严重并发症，并对伦理和经济构成挑战。VA-ECMO改变了严重心源性休克患者的临床治疗，心血管专家需要对这种治疗方案有基本的了解。
Figure1.Recenttrendinextracorporealmembraneoxygenation(ECMO)useandsurvivalinadultcardiacpatients(fromThiagarajanetal,7reprintedwithpermission).ECLSindicatesextracorporeallifesupport.
Figure2.Schematicofextracorporealmembraneoxygenation(ECMO)circuit.Bloodiswithdrawnfromthevenoussystemthrougha21-to25-Frvenouscannula,renalreplacementtherapy(RRT)maybeoptionallyadded,inflowpressure(Pi)ismeasured,bloodissentthroughapump,oxygenatorwithsweepgasblender,heater/cooler,andoutflowpressure(Po)ismeasuredbeforeinfusionintothearterialsystemthrougha15-to21-Frarterialcannula.Optionaldistalperfusioncannula(DPC,4–7-Fr)canbeconnectedtotheoutflowcannula.Monitoringincludesrightupperextremityarterialline,pulmonaryarterycatheter,andcerebralanddistalperfusionnearnfraredspectroscopy(NIRS).Anadditionaloutflowreturnthroughtherightjugularveinmaybeaddedforveno-arterio-venoconfiguration.EEGindicateselectroencephalogram;ETT,endotrachealtube;andPAC,pulmonaryarterycatheter.
Figure3.Chestx-rayfollowingshortlyafterperipheralveno-arterialextracorporealmembraneoxygenation(VA-ECMO;leftupper),1daylaterwithdevelopmentofpulmonaryedema(middleupper),andafteratrialseptostomyforventing(rightupper).Examplesofwhitefibrindepositioninoxygenator(leftlower)andthrombusinoxygenator(rightlower),moreevidentafterdecannulationandsalineflush.
Figure4.Harlequinsyndromeoccurswhendeoxygenatedbloodexitingtheleftventriclemixesintheaortawithoxygenatedbloodfromthevenoarterialextracorporealmembraneoxygenation(VA-ECMO),resultinginhypoxiainthebrainandrightsideofthebody.
Figure5.Algorithmfordeterminingsuitabilityfordecannulation.
Echocardiographyparametersmayincludeleftventricular(LV)andrightventricular(RV)function,aorticoutflowvelocitytimeintegral(VTI),andlateralmitralannuluspeaksystolicvelocity(TDSa).BPindicatesbloodpressure,andMCS,mechanicalcirculatorysupport.
---Circulation.Dec10;(24):-.doi:10./CIRCULATIONAHA...
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