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动脉压(ABP)即血压，动脉压监测是最基本的循环监测项目，也是最简单的心血管监测项目。可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液黏滞度等因素有关，是反映心脏前后负荷、心肌氧耗与做功及衡量血液循环功能的重要指标之一。可分为无创动脉压监测和有创动脉压监测。
中文名
动脉压监测
监测方法
无创动脉压监测有创动脉血压监测
正常值
收缩～mmHg舒张60～90mmHg
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目录1监测方法
2正常值
基本信息中文名
动脉压监测
监测方法
无创动脉压监测有创动脉血压监测
正常值
收缩～mmHg舒张60～90mmHg
监测方法1.无创动脉压监测
可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类。
（1）手动测压法：为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般患者的监测。缺点是费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。常用方法有使用弹簧血压表的摆动显示法、听诊法、触诊法等。手动测压法导致误差的因素有：①袖套太窄或包裹太松则压力读数偏高，袖套太宽则读数偏低。袖套的宽度应为上臂周径1/2，成人的袖套一般为12～14cm，小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2.5cm的袖套。②听诊间歇的压力范围在10～40mmHg，常误以听诊间歇以下的柯氏音为血压的读数，导致读数偏低。③肥胖者使袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。④血压表应定期校对，误差不可超过±3mmHg。
（2）自动测压法：又称自动无创性测压法（ANIBP或NIBP），是目前临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法。其特点：①无创伤性，重复性好；②操作简单，易于掌握；③适用范围广泛，包括各年龄的患者和拟行各种大小手术的患者；④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量；⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。但临床应用中应避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出；避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血、麻木等并发症。对意识障碍、有外周神经病变、动静脉功能不全者，使用时予以注意。
2.有创动脉血压监测
有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。其优点是：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的患者其测量结果更为可靠。缺点是：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。
（1）适应证：①各类危重患者和复杂的大手术及有大出血的手术；②体外循环心内直视手术；③需行低温和控制性降压的手术；④严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；⑤需反复采取动脉血样做血气分析的患者；⑥需要用血管扩张药或血管收缩药治疗的患者；⑦呼吸、心跳停止后复苏的患者。
（2）常用测压途径：有桡动脉（首选途径）、股动脉、尺动脉、足背动脉、肱动脉。在桡动脉穿刺前应进行Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注，正常15秒提示血供不足。一般7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺。
（3）测压装置：①配套的测压管道系统、肝素稀释液等；②压力监测仪：包括压力换能器或弹簧血压计等；③用换能器测压时还需有感应装置和显示器。
（4）注意事项：因操作不当可引起各种并发症，如感染、出血、肢体缺血、动脉栓塞等，因此操作时需注意以下几个方面：①注意无菌操作；②减少动脉损伤；③套管针不宜太粗；④末梢循环欠佳时，应立即拔出动脉套管，恢复血供；⑤套管留置时间不宜过长，以免增加感染的机会，一般不宜超过4天，必要时可更换部位。
收缩压参考值～mmHg，舒张压参考值60～90mmHg。
有创动脉压监测编辑
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中文名
有创动脉压监测
适应症
休克、重症疾病
优点
不受袖带宽度及松紧度影响
所需设备
压力换能器、连续冲洗系统等
目录1原理
2适应症
3优点
4所需设备
原理编辑
是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）
适应症编辑
适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其他存在高危情况病人的监护。
优点编辑
1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。
2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。
3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。
4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。
所需设备编辑
合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。
五、动脉内置入导管的部位及方法
（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。
（二）、置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例
1、用物准备
（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1%普鲁卡因。
（2）动脉测压装置。
3）常规无菌消*盘。
（4）其他用物：小夹板及胶布等。
2、患者准备
（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。
（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。
（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。
3、穿刺与置管[医学教育网搜集整理]
（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。
（2）摸清桡动脉搏动，常规消*皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。
（3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。
（4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。
（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第24h局部消*并更换1次治疗巾。
（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。
六、动脉内压力图形的识别与分析
正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为-mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。
七、监测注意事项：
注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。
八、测压时注意事项：[医学教育网搜集整理]
直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。
九、临床护理
1、严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。
（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。
（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。
（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。
（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。
2、保持测压管道通畅
（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。
（2）应使三通开关保持在正确的方向。
3、严格执行无菌技术操作
（1）穿刺部位每24h用安尔碘消*及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。
（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消*，不得污染。
（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。
4、防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。
5、防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。
十、并发症监护
1、远端肢体缺血引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下。
（1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。
（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。
（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。
（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。
（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。[医学教育网搜集整理]
2、局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。
3、感染动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。
（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。
（2）置管过程应加强无菌技术管理
（3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。
（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管
冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识近20年来，冠状动脉血流储备分数(FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后。我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。但是，FFR的应用在我国尚未普及。为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。
FFR的定义与理论基础FFR定义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值。值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。
FFR具有以下理论优势：(1)FFR是个比值，理论正常值为"1"；(2)FFR是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标，其数值降低的程度反映病变本身对心肌血供的影响程度，或病变解除后心肌缺血的改善程度；(3)FFR基本不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响，测量重复性好；(4)FFR可应用于冠状动脉三支病变患者；(5)FFR具有很好的空间分辨率，可感受微小的压力变化；(6)FFR包括了侧支循环血流量；(7)FFR所用压力导丝类似于标准PCI导丝，允许各种PCI器械操作。
FFR测量的方法学1Pd与Pa的测量1Pa的测量Pa经造影或指引导管，通过液体压力感受器测量。推荐选用4～7F的造影或指引导管，最好不用带侧孔的导管。
2Pd的测量Pd必须应用压力导丝测量，导丝压力感受器须跨过病变远端至少3～5cm。
2诱发微循环充血FFR概念的基础是假设在微循环血管最大充血状态下，灌注压的变化可反映血流量的变化，因此，使用血管扩张剂确保诱发微循环最大程度充血，对FFR的准确测量至关重要。
1血管扩张剂的选择目前常用的药物为腺苷和三磷酸腺苷(ATP)，两者等效。药物应用禁忌证包括：(1)二度及以上房室传导阻滞，或病态窦房结综合征(人工心脏起搏器植入者除外)；(2)血液动力学不稳定；(3)痉挛性支气管哮喘；(4)腺苷或ATP超敏。罂粟碱是经典的微循环血管扩张剂，但因有严重室性心律失常等不良反应，目前已较少使用。其他药物，如硝普钠、多巴酚丁胺、尼可地尔和瑞加德松等也可诱发心肌充血，但尚需积累经验。
2给药途径的选择给药途径包括静脉输注和冠状动脉内注射。
静脉输注推荐采用中心静脉(肘正中或股静脉)，建议用18G针头经高流速静脉输液泵持续恒速给药。静脉给药几乎可使所有的患者均能获得最大充血状态，允许进行连续压力测量，且安全、不良反应少，是目前公认的FFR测量给药途径的"金标准"。给药过程中患者若不出现血压下降或未出现任何不适，需重新检查静脉输液通道是否畅顺。静脉给药适合所有病变的FFR测量，特别是左主干等开口部、单支串联或弥漫性病变、多支血管病变。
冠状动脉内"弹丸"式注射给药起效快，达峰和持续时间短，故不推荐初学者采用冠状动脉内途径给药。冠状动脉内给药的优点是避免了静脉穿刺，缩短操作时间，主要缺陷是部分患者不能获得最大充血状态，有高估FFR值的可能性，而且无法进行连续压力回撤。目前，临床上多采用逐渐增量的方法，即在右冠状动脉依次使用40、80、μg，左冠状动脉依次使用60、、、μg，单次最大注射剂量可达μg/次，每次递增剂量需在压力恢复至基线后进行。当前后两种剂量测得的FFR值一致时，则不需继续增量测量。此外，应根据左右冠状动脉解剖优势调整剂量。若冠状动脉内注射测得的FFR值在缺血界值附近时，建议采用静脉输注加以核实。注射药物前要确保导管在冠状动脉口内，但不要嵌顿冠状动脉。冠状动脉内注射给药适合评价非开口部位的孤立单个病变。
不管是静脉输注还是冠状动脉内注射，测量FFR前均需常规冠状动脉内注射硝酸甘油，以消除冠状动脉痉挛。最大充血状态表现为Pa下降10%～15%，Pd曲线"心室化"并下降，压差增大。常用微循环血管扩张剂的给药方法、剂量、达峰时间、持续时间和常见不良反应见表1。
3FFR测量的注意事项(1)注意体外压力感受器的高度，过高或过低都会影响FFR值。(2)尽量使用7F以下的指引导管，过大的指引导管会引起冠状动脉嵌顿，FFR值会被高估；不宜使用带侧孔的指引导管。(3)体内压力平衡和最大充血状态压力记录期间，应撤出导引针，关紧Y阀，以免人为降低Pa，假性高估FFR值。(4)测量前用生理盐水冲洗指引导管，冠状动脉内注射硝酸甘油，避免残留对比剂和(或)冠状动脉痉挛，影响FFR值。(5)须在达到最大充血状态才能进行FFR值判断，否则会高估FFR值。(6)充血状态下Pd压力波形呈"心室化"现象，若压力曲线出现短暂的"尖峰脉冲"，提示压力感受器可能贴住冠状动脉管壁，容易误认为冠状动脉远段压力增加，此时可稍微回撤或前送压力导丝数毫米。(7)测量结束时回撤压力导丝，使其感受器位于冠状动脉口部，记录的Pa和Pd两条压力曲线应完全弥合，若偏差3mmHg(1mmHg＝0.kPa)，则应重复所有步骤，重新测定FFR。
FFR临界值判定的证据和推荐(略)FFR的临床应用推荐FFR主要应用于稳定性缺血性心脏病患者冠状动脉造影血管临界病变(直径狭窄30%～70%)甚或直径狭窄90%以下的无心肌缺血证据病变的功能学评价，亦可应用于急性冠状动脉综合征非罪犯血管病变、急性ST段抬高型心肌梗死发病6d后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征罪犯血管不明确患者的病变功能学评价，指导治疗决策制定。有明确心肌缺血客观证据的病变或治疗策略不依照FFR结果而改变时，不应常规进行FFR测量。
1稳定性缺血性心脏病1FFR在单支冠状动脉孤立性病变的应用对于单支冠状动脉临界病变或直径狭窄在90%以下的病变，若没有心肌缺血的无创性检查客观证据，或无创性检查结果与病变血管支配区域不一致时，推荐进行FFR评估，决定病变的治疗策略。
2FFR在多支冠状动脉病变中的应用当多支冠状动脉病变与患者心肌缺血的关系难以从无创性检查中明确时，FFR可帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的罪犯血管，并可重新定义需要干预的有功能意义的病变血管数目，为血运重建提供决策依据。因此，对于多支冠状动脉病变，应采用FFR评估进行完全功能性血运重建，即对FFR≤0.80的病变行血运重建，而对FFR0.80的病变采用内科治疗。对于复杂多支冠状动脉病变，推荐测量全部冠状动脉和(或)病变的FFR，以计算功能学SYNTAX计分，积分低危患者行PCI，中危患者可行PCI或冠状动脉旁路移植术，高危患者应建议行冠状动脉旁路移植术。
8FFR在左主干病变中的应用左主干病变的严重程度常常被冠状动脉造影低估，建议对左主干临界病变，甚至即使是直径狭窄30%～40%的左主干病变，均应进行FFR测量，FFR0.80时采用内科治疗是安全的。对于左主干开口或体部单纯病变，FFR检查是准确的；而当左主干病变合并左前降支和左回旋支病变时，FFR值可能会被轻微高估，即当左前降支和左回旋支中某一支血管存在高度狭窄病变时，在另一支血管内测量的FFR值可能假性升高，即低估左主干病变的严重程度。对于左主干病变，FFR评估联合血管内超声检查可能是理想选择，以指导干预策略和获得理想的即刻结果。左主干病变FFR测量的注意事项包括：(1)选用5～7F不带侧孔的指引导管，避免导管嵌顿或诱发口部痉挛；(2)若为口部病变，进行体内压力平衡和FFR测量期间，应将导管略离开冠状动脉口部；(3)分别测量左前降支和左回旋支的FFR值，并记录连续压力回撤曲线，以明确左主干病变对缺血的贡献；(4)若左前降支和左回旋支中某一支血管存在高度狭窄病变，应在对高度狭窄病变成功PCI后，再行左主干病变的FFR测量。
4FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用对于单支串联或弥漫性病变，无创性检查常常难以区分罪犯病变，而FFR对于此类病变具有独特的优势。可以通过测量FFR时记录的连续压力回撤曲线，决定病变血管是否需要血运重建，而且可明确需要处理的靶病变。方法学上，应将压力导丝感受器送过最远端病变，首先确定病变血管的FFR值。如FFR0.80，提示所有病变均不需要干预，可采用内科治疗；若FFR≤0.80，再通过连续压力回撤技术，评价每个病变与心肌缺血的关系。在连续压力曲线上某个跨病变的压力(Pd)陡峭回升超过10～15mmHg，说明该病变严重限制血流，需接受PCI。压力回升越大的病变，对血流影响越严重，建议优先处理。如病变的严重程度类似，则先干预远端病变，之后再重复上述过程，直到血管的最终FFR0.80。值得注意的是，最严重的病变会掩盖其他病变的压力变化，在最严重病变得到处理后，其他病变的压力阶差可能会增加。
5FFR在分叉病变中的应用分叉病变处理策略目前公认的观点是简化手术处理流程，FFR对"真分叉"病变治疗策略制定和术中策略更改具有指导作用。FFR可准确判断分支开口解剖学异常与缺血的关系。对于非左主干分叉病变，主支病变介入治疗后如果直径≥2mm的分支血管开口直径狭窄≥75%，推荐进行FFR检查；若分支FFR≥0.75，且影像学无明显夹层和血流TIMI3级，则分支不需要进一步处理。对于左主干分叉病变，若左回旋支口部狭窄50%～70%，建议FFR评估，若FFR≥0.80，可考虑不予进一步处理，但对此类病变尚需积累经验。分支保护导丝不推荐应用压力导丝。
2急性冠状动脉综合征1非ST段抬高型急性冠状动脉综合征若根据心电图改变和(或)冠状动脉造影特征不能明确引起缺血的罪犯血管时，FFR有辅助判定罪犯血管的作用；相反，根据心电图改变和(或)冠状动脉造影特征能够明确罪犯血管或病变时，不建议测量靶血管FFR；对非罪犯血管临界病变测量FFR的价值与稳定性缺血性心脏病相同。
2ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死急性期(发病6d)，因血管内血栓、血管的舒缩状态、微血管功能以及心肌的功能状态都极度不稳定，微循环对血管扩张剂的反应也可能随梗死持续或时间的延长而变化，此时，梗死相关血管临界病变的FFR测定结果可能存在很大变异，如严重微血管功能不良导致FFR值升高，会大大地低估跨病变压力阶差的变化。因此，不推荐在ST段抬高型心肌梗死急性期使用FFR评价梗死相关血管临界病变和指导决定治疗策略。但是，FFR评价发病≥6d的梗死相关血管临界病变的价值仍是可靠的。对于ST段抬高型心肌梗死患者的非梗死相关血管临界病变，可考虑进行直接PCI的同时进行FFR测量，以根据病变功能学结果决定后续的治疗策略。
3FFR对PCI患者预后的评价成功支架置入后的冠状动脉血流应该接近正常，即FFR接近理论值"1"。注册研究显示，术后FFR值与6个月预后相关。PCI后FFR值越高，严重不良心脏事件发生率越低，提示FFR是预测支架术后预后的独立因素。因此，建议将FFR0.90作为评价支架置入术后效果良好的指标。
4解读FFR值的注意事项FFR测量也存在不足之处，并非所有病变都能通过FFR的测量来指导干预策略。对以下情况，FFR的使用及FFR值的解读应慎重：(1)微血管病变。存在微血管病变时，FFR可能被高估。(2)左心室肥厚。血管床的增加与心肌细胞肥大的增加并不成比例，使心肌血管床的正常流量储备降低，用FFR0.75或0.80的界值可能不适合于判断左心室肥厚时的心肌血供状态，FFR的临界值可能更高。(3)冠状动脉窃血。当其他冠状动脉存在严重狭窄时，存在临界病变的血管可能为其提供侧支循环，因而增加了自身的供血区域，此时测量的FFR值较低，而当解除其他血管的严重狭窄病变后，测得的FFR值会有增加。建议测量提供侧支循环血管病变的FFR时，最好是在解除受供冠状动脉严重病变后进行。(4)冠状动脉痉挛。FFR不能评价这种病理现象。(5)中心静脉压力。中心静脉压力明显升高时，可能影响FFR值。(6)易损斑块在急性冠状动脉综合征的发生、发展过程中起重要作用，但FFR不能评价易损斑块。因此，在上述情况下，不能简单地用FFR0.80.作为判断心肌缺血的界值，而应该结合临床综合评估。
FFR的临床应用强化了病变功能学评价的重要性，并进而催生了冠状动脉功能性血运重建的冠心病治疗新理念，建议对于疑似冠心病患者参照流程图(图1)进行病变功能学评价。
图1疑似冠心病患者功能学评价及功能性血运重建流程图(FFR：血流储备分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗)
本文来源：节选自《中华心血管病杂志》年第4期
了解动脉负荷
锈刀十一编译
引言
心脏和动脉系统无论是解剖上还是功能上都是息息相关的，虽然经常将它们作为具有独立的功能的独立器官进行了很多的研究。动脉系统不仅只是充当将血流分布到各个器官的通路，同时它也在调节心室射血，将搏动性的每搏输出量(SV)转化为舒张期（冠脉灌注需要）连续性的外周血流（基本代谢交换）及维持血压(BP)中发挥作用。因此，对心血管系统的完整描述应不仅要考虑心脏功能，也要考虑动脉系统以及二者之间的彼此协作。
动脉负荷作为后负荷的一种指标
当我们试图了解心脏与动脉系统之间的相互作用时，必须知道关于动脉负荷(AL)的一件事，即，射血时，必须克服心室的外部阻力。然而，AL，并不代表任何动脉系统的特性。与此相反，它会汇集所有阻碍血液从心脏进入体循环和肺循环的心外因素，中和不同动脉的特性、血液粘度和动脉反射波所产生的影响。因此，AL可以视为测定心脏后负荷的净值。
心衰或体循环和肺循环高血压，这些（病理）都与动脉负荷不匹配有着密切地联系，而我们在这些常见的病理情况下能够很容易地认识到AL的重要性。此外，一些行之有效的治疗方法（例如，无创机械通气治疗急性肺水肿或血管扩张药治疗体循环和肺循环高血压）已证明了降低AL是有益的。
动脉负荷作为动脉压的一个决定因素
BP是流量与AL之间相互作用的结果。AL调节心输出量以保持恒定的组织灌注压。因此，BP不仅取决于流量也取决于AL(图1)。这就解释了为什么在补液试验时应谨慎将BP作为流量的（评估）指标，因为AL的变化可能最终取决于液体对BP的影响。
同样，现已明确:AL的改变会影响到通过BP估算SV的所谓脉冲轮廓法的可靠性。此外，这些技术用于连续监测SV变化的能力取决于如何评估AL以确定（存在）有效的压力-流量关系。
动脉负荷指数
过去，体循环血管阻力(SVR)曾用来代表动脉系统以获得一个粗略简化的AL。然而，作为整个动脉系统的代表，使用SVR显然是不够的。SVR表示着恒定血流的阻力，而心动周期中由于心脏周期性收缩，所以血流量和BP都不是常数。此外，在血管树中SVR的分布是不均匀，并且假定中心静脉压作为SVR经典理论计算公式中的下游压力，可能会高估了实际的阻力。
由于BP和血流的振荡性质，评估AL的金标准是动脉阻抗（Zin）。与SVR不同，Zin表示脉动压力与流量之间复杂比值。Zin提供了AL最全面的描述，整合了动脉系统的力学性能和动脉反射波所产生的影响。遗憾的是，在临床中测量Zin是很困难的，因此Zin只能使用那些熟悉的可解读指标进行简单地测量，如动脉系统的3元弹性腔模型。
作为动脉负荷指数-有效动脉弹性
早在上世纪80年代早期，Sunagawa等人在其发表的里程碑式的文章中提出，可以使用一个指标（变量））来整合AL的所有因素，称为有效动脉弹性(Ea)，代表的是容量变化引起的压力变化。然而，Ea不是测量动脉僵硬度，但它包含了AL的主要特点，包括恒流和搏动性血流的成分。因此，Ea是后负荷的一体化（综合）指标。
Ea的优点是，它计算心室收缩末期压力和SV之间的比率。可使用90%的收缩期BP来估计收缩末期压力。可以使用当前的血流动力学监测或无创的超声心动图来测量SV。因此，Ea可以在床边计算而无需任何复杂的技术。Ea估算Zin的可靠性已经被反复证明，和它表征AL的实用性在过去三年中已得到认可。此外，因为Ea和评估心室收缩性金标准-心室弹性(Emax)单位相同，因而这两个参数可以进行相关，用于评估左、右心室-动脉耦合，心血管效率指数。
动脉负荷的功能性评价︰动态动脉弹性
为了进行AL功能性评价，提出了动态的动脉弹性(Eadyn)或脉压变异与SV变异的比值。Eadyn表示在一个呼吸周期，BP和SV之间动力的相互作用，它可用于预测BP对前负荷依赖的患者补液试验的反应。
结论
近几年，对于心血管生理学的
导言：心排量，又称心输出量（Cardiacoutput），简称CO，是反映心脏功能的重要参数，用以了解心脏的泵血功能，诊断心力衰竭和低排综合征，评估患者预后等。心排量作为临床重要的监测参数越来越受到医生的
市场上心排量监测技术的产品种类繁多，良莠不齐，有监测方法有创无创的区别、有监测原理的区别、有监测参数的区别、有稳定性、适用性等等各方面的差异。本刊将连续刊出两期《心排量监测技术汇总》，分别从有创和无创层面总结现在市面上的心排量监测产品，供您设备选型时参考。本期，将着重介绍有创心排量监测技术。
在中国市场，有创方法监测心排量的技术按其监测原理、方式的不同，主要可分为四类：热稀释法、有创动脉脉搏波形法、PiCCO（PulseindicateContourCardiacOutput）、经食道超声心电图法。以下将分别从代表产品的品牌及名称、监测原理、优缺点等方面对这四类技术方法做汇总，以供对比参考。
一、热稀释法——金标准
代表产品：美国EdwardsLifesciences（爱德华）公司系列产品：Swan-Ganz漂浮导管+VigilanceII监护仪
监测原理：通过肘静脉、股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，将顶端带有球囊、可随血液漂浮的Swan-Ganz导管经上下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉，在4秒钟内将一定体积、一定温度的无菌冰盐水迅速注入导管，通过导管前端的温敏探头计算温度变化，从而计算心脏排出量CO。
图1：漂浮导管示意图
主要优点：
准确、可靠，是临床测量心排量的金标准
主要缺点：
有创：产生严重并发症，包括血液感染、心率失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、导管打结、气囊破裂等
操作复杂，对技术、设备、操作人员要求高
不能持续监测
费用昂贵
二、有创动脉脉搏波形法
代表产品：美国EdwardsLifesciences（爱德华）公司产品Vigileo（唯捷流）：心排量/血氧定量监护仪
监测原理：通过外周动脉插管，连续监测动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得SV进行运算分析，从而得到CO和其他血流动力学指标。由Flotrac传感器（可直接连接现有动脉管路）和Vigileo监测仪两部分组成。
主要优点：
与PiCCO对比，方法微创，仅需外周动脉插管，无需中心静脉插管
无需热稀释法注射进行校准
可持续动态监测
可进行血氧测定
主要缺点：
有创方法，有并发症：血栓、气栓，手术部位出血、疼痛、炎症等
对凝血功能障碍患者不适宜
易受患者体动等因素影响
三、PiCCO（PulseindicateContourCardiacOutput）
代表产品：德国PULSIONMedicalSystems公司产品PiCCO，有独立检测仪和床边监测仪插件模块
监测原理：使用中心静脉穿刺置管、股动脉穿刺置管代替肺动脉置管，结合经肺温度稀释技术（原理见标准热稀释法）和动脉脉搏波形法：热稀释法测量单次的心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心排量。
图2：PiCCO安装示意图
优点:
较标准热稀释法创伤小
可动态连续监测
缺点：
有创：虽较标准热稀释法创伤小，但仍需要动脉穿刺置管（见图2安装示意图）
?影响手术范围
?对凝血功能障碍患者不适宜
?产生并发症：血栓、气栓，手术部位出血、疼痛、炎症等
?操作复杂
频繁校准
采用热稀释法进行校准，确保测定的准确性（开始连续三次，之后一般8h校准一次），尤其是病情变化或测量参数变异较大时，不校准测得的数值就没有临床指导意义，造成医务人员极大不便。
校准时的很多参数是非连续的
耗材较贵
四、经食道超声多普勒心电图法TEE（微创）
代表产品：美国Arrowinternational公司，Hemosonic
监测原理：将带有多普勒和M型超声探头的导管经口插入食道，距门齿30-px（此点的食管恰与降主动脉相平行），根据显示屏上的主动脉壁、波形和多普勒声音上下旋转调整探头位置获得满意信号质量，以此测量降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、SVR等。计算公式：CO=降主动脉血流*降主动脉截面积/70%。此技术虽无动脉穿刺，但导管需要经口腔进入食道，非完全无创。
图3：TEE方法示意图
主要优点：
较动脉插管微创
直接监测容量与心腔内径
反映心脏结构与功能问题
术中监测不干扰术野
主要缺点：不准确
非完全无创，产生并发症：食道穿孔、气管插管异位、上消化道出血、严重吞咽痛、牙损伤等
需专业人员
声束与肺动脉血流始终有较大角，难以用于右心CO
难以在ICU持续监测
禁忌用于食道疾病患者
价格昂贵
结语：有创心排量监测技术对于急危重症患者的监测必不可少，但是其缺陷也很明显：具有创伤性，产生很多不必要的风险，所以对非急危重症患者其风险大于收益。随着科技日益创新，心排量监测方法的发展也逐渐趋于无创、便捷，即减少并发症，使病人更耐受，降低医疗风险。同时，无创心排量技术的出现，扩大了心排量监测技术的适用范围，使得一些中度、轻度或常规监测的患者可以通过无创、快捷的方式获得心排量，为患者带来了福音。
有创性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，对心血管功能的参数进行精确的、定量的、连续的、动态的测量和分析，并将这些数据用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。其缺点为对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。临床上，该如何根据病情与治疗的需要进行有创性血流动力学监测呢？
有创动脉血压监测能够反应每一个心动周期的血压变化情况，并可通过波形初步判断心脏功能。动脉穿刺途径常用桡动脉，穿刺前常用Allen’s试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。此方法应注意并发症特别是动脉血栓的预防，Allen’s试验阳性，及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺。
CVP监测CVP大小与血容量、静脉压及右心功能有关，可初步评价循环容量和心脏功能，正常值为5cmH2O~10cmH2O。CVP受心功能曲线和静脉回流曲线的影响，单独监测CVP改变的临床意义有明显的局限性，应同时监测心输出量的变化。如补液试验的2-5法则，根据CVP的变化来判断容量状态。
肺动脉漂浮导管监测肺动脉漂浮导管可对心脏的前负荷、后负荷、心肌的收缩舒张功能作出客观的评价，结合血气分析还可进行全身氧代谢的监测。适用于任何原因引起的血流动力学不稳定及氧和功能的改变，或存在引起这些改变的危险因素。可以快速测量心输出量并在短时间内多次重复或持续监测，也可以取得理想的混合静脉血标本。
肺动脉导管除有一定的并发症外，一个主要局限性是假设心腔压力测量值（PAWP）是心室容量状态较好的近似值，即临床上常应用压力指标来反映容量负荷，应注意心室顺应性对PAWP的影响。
脉波指示剂连续心排血量测定（PICCO）通过置于体内的导管和探头，利用热稀释法得到监测的数据，不但可以测量连续的心输出量，还可以测量胸腔内血容量和血管外肺水量，可以更好的评价心输出量和容量负荷。相比肺动脉漂浮导管PiCCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤与危险。
有创血流动力学监测的数据没有正常值，只有最佳值，应对监测的数据进行正确的解读。在应用有创监测手段的同时也要注重常规的观察项目（尿量、心率、皮肤色泽和湿度），根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法，综合起来才能最好的评估患者的状态。
心肌缺血评估技术的未来：有创还是无创？心肌缺血评估技术之所以如此重要，是由于植入支架并非总是带来益处。第十九届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）的现场，来自医院心内科的郭*教授，针对多种心肌缺血评估技术的优缺点为我们带来了一场精彩的演讲。郭*教授围绕“FFR指导下冠脉病变治疗策略的优化与无创功能学”和“无创功能学检测心肌缺血的最新进展”两个话题展开讨论。
首先，郭教授提到了旨在评价FFR指导临界狭窄病变PCI治疗效果的DEFER（FFRtoDetermineAppropriatenessofAngioplastyinModerateCoronaryStenoses）研究。DEFER研究是一个国际多中心前瞻随机对照研究，共在欧洲12家医院和亚洲的2家医院入选病人。年EuroPCR大会期间公布的DEFER研究15年随访结果显示，延迟PCI与PCI两组的死亡和再次血运重建发生率均无明显差异，前组心梗发生率更低。心源性、非心源性和不明原因死亡类型在两组间均无差异。排除梗死部位不明，延迟PCI组的心梗基本均发生在非靶血管；而PCI组中的9例心梗事件发生在靶血管部位。非缺血狭窄病变行PCI与口服药物治疗相比，没有给患者带来任何预后或症状改善的益处，且死亡率没有差别。因此DEFER研究结果支持对FFR≥0.75的狭窄病变行延迟PCI不增加事件发生率。该研究中有很多前降支近段病变，延迟PCI治疗后预后均很好。
提到FFR指导与造影指导PCI的结果为何有如此大的差别时，郭*教授表示当FFR值介于0.50—0.70之间时，仅凭造影判断会有35％的缺血患者被忽略；而当FFR值大于0.70时，仅凭造影会有20％没有缺血的患者被过度治疗。因此，FFR与造影对罪犯血管支数的判断不一致(图1)。
图1.FFR与造影对罪犯血管支数的判断不一致
FAMEⅡ研究纳入例FFR值≤0.80的稳定性冠心病患者随机分为FFR指导的PCI＋优化药物治疗组（PCI组，例）和单纯优化药物治疗组（药物治疗组，例），在平均d的随访期间，药物治疗组因主要终点事件发生率明显高于PCI组被伦理委员会提前终止。FAMEⅡ研究两年随访结果显示，PCI组主要终点事件发生率明显低于药物治疗组（8.1％vs.19.5％,P＜0.）,证实稳定性冠心病患者狭窄冠状动脉FFR值≤0.80，实施PCI＋优化药物治疗较单纯优化药物治疗有更多获益。
DANAMI－3PRIMULTI研究证实，FFR指导下急诊2天后完全血运重建组再血管化的发生率显著低于单纯处理梗死相关病变组。而在COMPARE研究中，近一半的非梗死相关血管造影显示冠脉解剖学狭窄有意义，但FFR＞0.80则无需PCI治疗，且FFR指导下急诊同期处理非梗死相关血管可降低总的心血管事件风险。
由此，郭*教授特别介绍iFR（瞬时无波型比率）与FFR具有极好的相关性。iFR是一种无需诱发最大充血状态的新的生理评价指标。无需腺苷的狭窄生理评价（ADVISE研究）表明，冠脉血流阻力在无波期最小且恒定，此时测量的瞬时压力比值（不用药物）可作为与标准FFR相类似的生理评价狭窄的指标。而CLARIFY研究提示，iFR和FFR与基于HSR的狭窄程度判断具有相当的一致性，而腺苷不能进一步提高iFR的评估准确性。提示无腺苷的iFR可用作FFR的替代指标。
图2.终点MACE事件发生率iFR组与FFR组无显著差异
图3.与FFR相比，iFR评估后需再血管化的比例更低
今年ACC大会上公布的DEFINE-FLAIR研究进一步证实了iFR的临床应用价值。该研究是目前最大的应用功能学检测方法指导介入治疗的RCT试验。研究表明全因死亡、非致死性心梗或1年时计划外血运重建的复合终点发生率在iFR组中更低（6.79％vs7.02％）；在推迟治疗者中也是如此（4.7％vs6.14％）。此外，iFR组不良事件发生率显着低于FFR组（3.1％vs.30.8％）。因此与FFR相比，应用iFR进行冠脉评估，其排除需进行PCI及CABG的比例更高，且能够有效避免术中不良反应的发生并减少手术操作时间。
综合以上各项研究，郭*教授进行了总结。DEFER和FAME研究证实了基于FFR判断的非缺血病变选择药物治疗长期安全有效，而FAMEⅡ、PRIMULTI和COMPARE等研究表明，无论是稳定性心绞痛还是急性心梗患者，基于FFR指导对缺血病变介入治疗有助于减少MACE事件发生率。FFR、CRF和IMR结合可以更加精确地评估缺血机制并分类。
在疑似冠心病患者的无创功能学筛查流程中，约63％进行有创导管检查的患者并未患阻塞性冠脉疾病；与未进行无创检查的患者相比，无创检查阳性的患者患有阻塞性冠脉疾病的可能性更大。因此郭*教授特别提到心脏CT无创功能检测，其主要包括基于CT的节段性血流储备分数（FFR-CT）和CT心肌灌注。其中，FFR-CT基于冠脉CTA的图像数据，无需额外的图像采集与额外临床用药，可检测冠脉血管树任意点的FFR值；目前，已有文献表明FFR-CT检测安全有效且节省费用。CT心肌灌注可完成冠脉通畅性＋心肌功能的“一站式”检测，主要包括三种方式（首过灌注、动态灌注和双能量）；与“金标准”心肌核素的一致性良好。
演讲结尾，郭教授对未来缺血评估技术进行了展望。他强调，未来有创检测技术和无创检测技术将互为补充互取所长，最终共同实现更准确的冠状动脉缺血评估这一目标。
心肺运动试验与心脏康复1心肺运动试验
心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，CPET）是综合评价人体呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经生理、以及骨骼肌系统对同一运动应激的整体反应，通过测定人体在休息、运动及运动结束时恢复期每一次呼吸的氧摄取量（oxygenuptake：VO2）、二氧化碳排出量（carbondioxideoutput：VCO2）和通气量（ventilation：VE），及心率、血压、心电图发现和患者运动时出现的症状，全面客观地把握患者的运动反应、心肺功能储备（functioncapacity）和功能受损程度的检测方法，是实施心脏康复的客观综合性指标。
CPET通过测定运动时的外呼吸状态即氧摄取量（VO2）和二氧化碳排出量（VCO2）以反映全身器官系统的功能状态，从而将外呼吸与内呼吸相偶联，如图1所示概述了外呼吸（VO2和VCO2）与内呼吸（氧耗量QO2和二氧化碳生成量QCO2）通过循环而相互偶联。
图1偶联外呼吸与内呼吸的气体运输机制
运动试验方案的选择。运动方案根据运动负荷增加的方式分类，可分为递增负荷运动和固定负荷运动两大类；递增负荷运动又分为连续递增运动负荷、分级递增运动负荷两种方案。
1.1Ramp负荷试验
也称为直线递增负荷试验，一般使用电力自行车，在10-40J?s-1?min-1范围增加运动负荷。临床最常用的是10J?s-1?min-1方案递增运动负荷，简称为Ramp10方案。见图2。
图2直线递增负荷试验模式图
1.2分级递增运动负荷试验
分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级，每隔一定时间增加一次运动负荷，一直增加到极量运动为止。一般使用活动平板，常用的有Bruce方案（第一阶段使用的负荷为5Mets，增加的负荷2-4Mets）、Naughton方案（最初使用的负荷和增加的负荷为大于1小于2Mets）、Balke方案（每分钟固定增加3.3mph，坡度增加逐步1％）等。
2心肺运动试验的检测参数和意义
2.1氧摄取量VO2和最大氧摄取量VO2max
VO2是指单位时间内机体摄取氧的毫升数。最大氧摄取量VO2max是指人体在极量运动时的最大摄氧能力。有氧运动耐力通常由心肺运动负荷试验的VO2max得出。根据Fick公式：VO2＝CO×AVDO2。由此看出，达到VO2max时，心输出量也达到最大值，最大心搏出量是最大供氧量的保证。所以，VO2max反映了心脏的储备功能。
2.2无氧阈值（anaerobicthreshold：AT）
无氧阈值AT，也称之为乳酸阈值、气体交换阈值或通气阈值，是指运动时的一个VO2，当运动负荷增加时，VO2增加，而VE与VCO2成比例升高，其VE/VCO2比值保持不变，当功率进一步增加，组织对O2的需求超过了循环所能提供的O2，因而组织必须通过无氧代谢以提供更多的能量，其表现是虽然VO2仍随运动量和运动时间而线性上升，但VE、VCO2、血液乳酸水平却脱离原来的线性上升而骤然增加，即VE比VCO2增加的更快，机体需通过增加通气来代偿运动所诱发的乳酸酸中*。因此AT是反映心肺功能、运动耐力和机体利用氧能力的一个良好指标。
2.3二氧化碳排出量（CO2output：VCO2）
决定CO2排出量的因素包括CO、血液的CO2携带能力、CO2在组织之间的交换等。CO2在组织和血液中易溶解的特性，从呼吸中测得的VCO2比VO2与通气量更为相关。
2.4呼吸交换率（respiratoryexchangeratio,VCO2/VO2：RER）
VCO2/VO2的比值叫做气体交换率或呼吸交换率（RER），呼吸交换率可经呼吸的气体交换测定。CPET中的RER可解释患者运动时的水平：RER超过1.1后结束试验的患者，通常认为是亚极量的运动试验；如果患者在1.1之前停止试验，表明限制试验的因素不是心脏原因。RER也可为心力衰竭患者提供重要的预后信息：在达到极量心肺运动试验时（峰值运动时R1.1），VO2peak10ml?kg-1?min-1，反映了该患者运动耐力的明显降低，而且伴有较高的死亡率。
2.5VE/VCO2斜率（VE/VCO2slope）
VE和VCO2的关系可用VE/VCO2斜率表示，表明了换气效率，是心衰患者最有力的预测指标之一。
2.6运动心电图
2.6.1心率（heartrate:HR）
心率储备（heartratereserve）是指最大运动后心率的可增加程度，心率储备=最大预测心率﹣最大运动时测得的心率，最大预测心率=﹣年龄（岁）或者=﹣0.65×年龄（岁）。HHR对不同疾病的诊断有帮助，正常情况下，HRR≤15次/分，在临床症状较轻的心肌缺血、心血管疾病及肺循环障碍患者，HRR仍可表现为正常，而在有外周动脉疾病和心脏传导功能不全的患者，HHR常增大。
2.6.2心律失常
运动中和运动恢复期心律失常的监测有助于心血管疾病的危险分层。
2.6.3心肌缺血
运动时心电图动态改变，包括ST段的水平和下斜型的压低（≥0.1mv持续80ms）以及ST段的抬高均提示运动诱发心肌缺血的出现，有助于疾病的危险分层。
2.6.4血压反应
运动血压反映的异常包括过度升高，升高幅度减少或血压下降。运动时血压过度升高经常见于休息时高血压患者，但如果休息时血压正常，而运动时血压过度升高则预示血压控制的异常。运动诱发舒张压升高，是将发生高血压的一个早期表现。如果休息时血压正常，运动时血压≥29.9/12kPa（/95mmHg）则被称为运动性高血压。这些人群中有1/3将在五年内发展成为原发性高血压。
运动诱发的血压降低强烈提示交感控制血压的异常或心脏原因。目前，运动性低血压的诊断标准尚未统一，一般把运动时的收缩压低于运动前血压水平的称作运动性低血压。如果随着运动强度的增加血压下降，运动试验要立即终止，该反应预示着严重的异常可以是心力衰竭、缺血、或血流限制即主动脉瓣狭窄、肺动脉疾病或中央静脉阻塞。
3临床应用
3.1运动氧需求方式判定
通过测定外呼吸可推断运动时通过有氧和无氧方式产生ATP的比率，如果完成的运动在无氧阈值强度以下时，肌肉的细胞呼吸所产生的氧供应量足以满足ATP以有氧方式产生，而VO2和VCO2的动力学表现如图3，VO2要高于VCO2，此时运动是以稳态的形式完成，此时VO2=QO2。若心肺系统不能运送足够的氧以满足细胞对氧的需求，则出现乳酸酸中*，VCO2要高于VO2，是由于碳酸氢盐缓冲乳酸时释放更多CO2。而个体由于适应运动的能力不同或者基础心肺疾病不同，其VO2的动力学变化也不同，循环障碍的患者其VO2动力学也偏低。
图3低于AT负荷和高于AT负荷时VO2和VCO2动力学曲线
3.2心血管疾病VO2运动心功能分级
根据患者的运动VO2结果可进行Weber运动心功能分级，是定量评价心力衰竭的最客观的指标，见表1。
表1Weber(VO2max和AT)运动心功能分级
3.3收缩性心力衰竭
CPET在收缩性心力衰竭患者中协助判定运动疾病严重程度和运动限制的原因，ACC/AHA推荐等级是IIa，C；可提供重要的预后信息，识别心脏移植候选者，ACC/AHA推荐等级是IIa，B；制定运动处方，ACC/AHA推荐等级是Ia，C。
Arena等研究将心衰患者通气分级VC（ventilatoryclass）基于VE/VCO2slope分为4级，VCI-IV级分别为I：VE/VCO2slope≦29；VCII：30.0～35.9；VCIII:：36.0～44.9；VCIV：≥45.0；而且各级免于心血管事件的生存率分别为97.2％，85.2％，72.3％，44.2％，并证实VE/VCO2slope的分级提高了心肺运动试验的预测价值，优于VO2peak。3.4心脏康复的危险分层和实施的监控策略
CPET的结果明确患者的心肺储备功能，可为心血管疾病患者提供明确的危险程度评估与危险分层，并制定心脏康复实施的监控策略。见表2。
表2美国心脏病学会心脏运动康复危险分层标准
3.5运动处方
CPET可根据运动心率、VO2peak和AT为基础，决定其运动强度，制定个体化的定量有氧运动处方，实施心血管疾病的有氧运动康复。建议运动强度应比诱发缺血的功率时的心率低10bpm作为运动强度的标准。
根据个体化的心肺运动负荷试验结果，参照心脏运动康复危险分层标准，判断是否采用运动下的监护措施。
运动康复需根据患者个体化的心肺储备功能结果，制定运动处方。
运动处方（ExercisePrescription）包括运动形式（Modalities：M）、运动强度（Intensity：I）、运动持续时间（Duration：D）、运动频率（Frequency：F）。
有氧运动（AerobicExercise）一般建议：M=快走、慢跑、踏车等形式；I=运动容量的50-80％，或者根据心肺运动负荷试验的无氧阈值负荷制定有氧运动处方，保证患者的运动治疗均在有氧代谢范围；D=30-60分钟；F=3-5次/周。
阻力运动（ResistanceExercise）一般建议：M=弹力带、哑铃等形式；I=每一组肌肉群的训练重复8-15次；D=完成8-10个肌肉组的训练（20-30分钟）；F=2-3次/周。阻力运动强调以中等或较慢的速度节奏进行、用力阶段呼气、放松阶段吸气以避免Valsalva动作，躯体上部和下部交替锻炼，以便训练肌肉得到充分的休息。
国际上有充分证据表明心脏康复/心脏二级预防可明确降低心血管疾病患者的死亡率和显著改善患者的生活质量。中国需在心血管病患者群实施心脏康复时，应用CPET提供个体化的定量心肺储备功能，进行精确的危险程度评估与危险分层，保障心脏康复实施的安全有效。
心肺运动试验的临床应用心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，CPET）是在运动过程中同时测定气体交换情况的一种运动试验，在一定运动负荷下，通过监测代谢与生理指标，反应心、肺储备能力及两者的协调性，对受试者的心肺功能进行联合测定和综合评估。心肺运动试验始于20世纪50年代，早期研究多是着重于肺部疾病患者运动功能特点的探讨，近20多年来，随着技术的进步，医学的发展，尤其是心肺运动试验与计算机技术的结合，其应用范围得到极大的拓展。目前，心肺运动试验已广泛应用于临床疾病诊断，评价疾病进展情况和治疗效果。一、心肺运动试验的生理基础人体运动是由神经系统调控的，氧气和二氧化碳介导不同的功能系统提供能量，而人体器官大部分都有很大的功能储备，在静息状态时，由于有功能代偿，即使有轻度功能障碍和调节异常，也不容易表现出来。在剧烈运动时，机体内气体运动加快，氧代谢能力增强，运动肌肉的血流分布可占到心输出量的80%-90%。心肺运动试验基于这一生理特性，在特定运动负荷下对受试者的气体代谢和心脏功能做出整体的评价分析，结果更科学、准确、客观。二、心肺运动试验的主要测定指标心肺运动试验的检测指标十分丰富，可对机体的运动耐力、心脏功能、肺通气、气体交换功能等方便的功能状况进行主要测定机体在运动状态下的摄氧量（VO2）、二氧化碳通气当量（VE/VCO2）、HR、分钟通气量等。其中最大摄氧量、无氧阈和二氧化碳当量斜率是最常用的评价心功能的指标。1最大摄氧量指细胞的最大摄氧能力，即人体在进行有大肌肉群参加的力竭性运动中，循环和呼吸发挥最大作用时，每分钟摄取的氧量。它的意义在于可以反映人体最大有氧代谢能力、心肺功能转运氧气和二氧化碳的能力、肌肉对氧气的吸收和利用能力。2无氧阈无氧阈指运动中，由有氧代谢供能转换成无氧代谢供能的交界点，即尚未发生乳酸过量生产时的最高耗氧量，可反映机体耐受的潜能。无氧阈不受运动时努力程度地影响，可以客观的反应机体的有氧代谢能力，能用于运动耐力下降的诊断，还可以评价心肺功能、运动耐力和康复训练的效果效果。3二氧化碳通气当量指每分通气量与二氧化碳排出量的比值，表示每排出1L二氧化碳与所需要的通气量之间的关系，反应肺通气血流比值状况。正常情况下，二氧化碳通气当量随着运动量的增加而增加，呈线性关系，主要心电平板运动？
是一种运动锻炼项目？
NO!NO!NO!
医生解惑运动心电测试系统，又称运动平板心电图，是指在运动状态下监测患者心电图变化的一种诊断方法。可帮助医师发现常规心电图不能显示的异常变化及异常心电图患者诱发的进一步变化，临床主要用于冠心病、心律失常等疾病的诊断、排查及心脏运动耐力，病情轻重程度的评估判断。
优势：该方法属无创检查，患者无痛苦，查前无须特殊准备，即查即果，收费低廉。
通过运动就能测试？
到底是什么原理呢？
来来来，慢慢给你解释
↓
受试者通过运动增加心脏工作负荷使其心肌耗氧量增加的一种心脏功能试验以判断冠状动脉循环功能的执行力测试方法，它是可以调整速度和坡度一个活动平台，其原理是通过运动增加心律，同时增加心肌张力及心肌收缩速度而导致心肌耗氧量增加，受试者站在运动平板上走动已达到预期的目标心率，一共有五级运动，每级运动3分钟，运动中连续监护心电图，间断测量血压，记录运动中和运动后的心电图，运动后常规观察七到十分钟左右后如无不适即可离去。
哪些人群适合做运动平板试验？
1不明原因的胸痛或隐匿性冠心病患者的鉴别诊断；
2早期检出高血压，评价接受高血压治疗患者进行剧烈运动的血压反应；
3评价窦房结功能；
4评价与运动有关的心律失常的性质，心血管病患者的运动反应以及新功能等级的进展性改变；
5评价冠心病患者病变程度、预后、心脏负荷能力，协助医师制定康复治疗方案；
6测定冠心病患者心脏功能和运动耐量，客观的安排病人的活动强度；
7观察冠心病患者治疗(药物或手术)效果；
8评价植入频率应答起搏器患者；
9进行冠心病易患人群流行病学调查筛选实验；
10评价宇航员、飞行员及运动员的体能状态。
心肺运动试验指导下的肺循环疾病康复心脏康复已经被认为是心血管疾病患者能够得到持续治疗的关键。心脏康复的内容包括医学评估、运动疗法、饮食疗法、心理疗法、控制危险因素、患者健康教育和生活指导，可以理解为心血管疾病的综合性康复，综合性医疗团队由临床心血管医师、康复师、护士、技师、营养师和心理治疗师组成。尚需要运动处方，饮食处方，患者教育和生活指导方案综合实施，使心脏康复实现倍增效果。运动疗法是心血管疾病康复方案的核心部分。
心力衰竭运动康复治疗的历史
年
Lee等首次报道了运动康复对心衰患者是安全的，通过运动康复提高心衰患者的运动耐力
年
Cohn等报了LVEF13-26%的心衰患者经过运动康复后，患者的运动耐力可提高20%
年5年
Sullivan等研究结果进一步证实了同样肯定的结果欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会的建议，运动锻炼应作为心脏康复的一部分而应用于所有的稳定心衰患者
肺循环疾病的运动康复
?肺循环疾病患者的特点是氧分压低，重症者往往伴有右心功能不全。?稳定性右心功能不全可以进行肺循环疾病康复。在医学评估后，用六分钟步行试验定性评估运动耐力。推荐采用心肺运动负荷试验定量评估心肺储备功能。?肺循环疾病大致可分为肺血栓性疾病和肺动脉压力性疾病,通过心肺运动负荷试验，开出个体化的有氧运动处方。
心脏康复的运动生理学基础知识
运动疗法是综合性心血管疾病康复的核心，应基于患者心肺储备功能开具个体化运动处方。使用心肺运动试验（CardiopulmonaryExerciseTest，CPX）能客观量化评估心肺储备功能，也是开具运动处方的理论基础。CPX是运动生理学和气体代谢指标关系的组合。
呼吸循环系统对递增性运动负荷的应答
运动过程中自律神经的调节
心搏出量的变动受到自律神经的调节，低负荷运动时副交感神经被阻滞，而高负荷运动时，当运动强度超过无氧代谢阈值时（Anaerobicthreshold，AT）转变为交感神经功能亢进。
分级递增运动负荷状态下气体代谢变化模拟图
CPX原理与方法
CPX是运动与气体代谢测试技术的结合，是基于内呼吸与外呼吸耦联原理，通过肺通气（吸进O2，呼出CO2）、肺与血液O2和CO2交换（外呼吸）、O2和CO2通过血液转运、毛细血管与周围肌肉组织进行O2和CO2交换（内呼吸）四个过程完成。CPX可精确测定运动状态下外呼吸与内呼吸的异常，而这些异常在机体静息状态下不易被发现。
临床常选用踏车及运动平板为运动模式,踏车运动试验采用分级递增运动方案（Ramp方案）。运动平板采用的有Bruce方案和Naughton方案
CPX的重要参数
氧耗量VO2:反映机体运动负荷的指标，作为运动能力指标之一被广泛应用。
代谢当量:MetabolicequivalentsMETS，METs是心脏康复中重要的指标，可用于各种活动定量及运动强度判断，1MET=3.5ml·kg-1·min-1
二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2slope）VE/VCO2是通气量（VE）与二氧化碳排出量（VCO2）的比值.无氧代谢阈值（Anaerobithreshold，AT）最大氧耗量（Maximaloxygenuptake,VO2max）、峰值氧耗量（Peakoxygenuptake，PeakVO2）
运动心率
运动血压
CPX的临床应用
AT、peakVO2、峰值心率、Borgscale自感劳累分级评分，为制定各类心血管疾病运动处方的依据。CPX测得的peakVO2、VO2AT、峰值负荷等结果判断心力衰竭患者的运动耐力。peakVO2、VO2AT、VE/VCO2slope可判断心力衰竭的严重程度及预后，CPX的前后对照，可判断临床的治疗效果。
CPX有助于判断肺动脉高压的严重程度及预后，CPX还有助鉴别难以解释的呼吸困难，骨骼肌纤维和线粒体肌病，可鉴定残障能力。
制定运动处方的参考指标
运动处方具有四要素：运动种类、运动强度、运动时间和运动频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到患者运动的安全性和效果。
峰值氧耗量相关方法
（1）peakVO2以peakVO2的百分数，采用40%～80%不等的peakVO2。
（2）储备VO2（储备VO2=peakVO2-静息VO2）
（3）AT通常决定AT值有三种测试方法：VE/VO2；VCO2/VO2；Vslope法，AT通常由Vslope方法判定。
AT值方法的优点在于测定受试者从有氧代谢到无氧代谢的转折点，运动负荷比最大负荷低得多，准确测定AT值适用中、重程度心脏病的运动疗法，以AT值为标准的有氧运动是安全有效的
Borgscale自感劳累分级评分，表达了受试者感觉的耐受能力，常受到主观因素的影响
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