第三部分动脉血栓性疾病
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）稳定性冠心病的抗栓治疗
1.经皮冠状动脉介入（PCI）围手术期抗栓治疗：（1）择期PCI术前应给予氯吡格雷治疗，负荷量mg，维持量75mg/d，未接受阿司匹林预治疗者应给予阿司匹林-mg顿服。（2）血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体抑制剂仅用于PCI术中紧急情况，如严重血栓负荷、无复流或血栓并发症等，不建议常规使用。（3）不推荐在择期PCI术前常规应用抗凝剂，PCI术后如无血栓高危因素，不推荐行抗凝治疗。（4）PCI术中应使用胃肠外抗凝药物：首选UFH70-U/kg静脉注射；如存在出血高危因素，可使用比伐芦定，0.75mg/kg静脉注射继以1.75mg/kg静脉点滴至术后，≤4h；HIT者推荐使用比伐芦定。
2.PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）：（1）接受PCI者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷。（2）接受DAPT者，推荐阿司匹林剂量为75-mg/d。（3）裸金属支架（BMS）术后，推荐服用氯吡格雷≥1个月。（4）药物洗脱支架（DES）术后，推荐服用氯吡格雷≥6个月。（5）如无出血并发症或出血高危因素，稳定性冠心病患者BMS术后，建议DAPT＞1个月；DES术后，建议DAPT＞6个月。（6）稳定性冠心病患者DES术后，如存在严重出血风险或显著出血征象，建议在3个月后停用P2Y12受体抑制剂。
3.长期抗栓治疗：（1）所有稳定性冠心病患者，推荐长期低剂量（75-mg/d）阿司匹林治疗，如阿司匹林禁忌或不能耐受，推荐氯吡格雷替代治疗。高血压患者应在血压控制满意（≤/90mmHg）情况下服用阿司匹林。（2）心肌梗死后1-3年的稳定性冠心病患者，如能耐受DAPT且无出血高危因素，建议延长DAPT疗程。（3）既往无ACS、PCI或12个月内CABG史的稳定性冠心病患者，不建议DAPT。
（二）NSTEMI的抗栓治疗
1.抗血小板治疗：（1）以往未接受治疗者，推荐尽早给予阿司匹林-mg（平片）嚼服，维持量75-mg/d（肠溶片）长期治疗。（2）无论何种治疗策略，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用一种P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛（负荷量mg，维持量90mg，2次/d）或氯吡格雷（负荷量-mg，维持量75mg/d）。P2Y12受体抑制剂选择应权衡缺血和出血风险。（3）关于GPIIb/IIIa受体抑制剂，不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用，仅在PCI术中出现血栓并发症等紧急情况时建议使用。
2.初始抗凝治疗：确诊后即应在抗血小板治疗基础上给予以下一种胃肠外抗凝药物治疗：（1）推荐使用磺达肝癸钠，2.5mg，皮下注射，1次/d，住院期间持续≤8d或至PCI结束。（2）依诺肝素，1mg/kg，皮下注射，1次/12h（肾小球滤过率＜30ml/min者，1mg/kg，1次/d）；住院期间持续（≤8d）或至PCI结束。（3）UFH，如不接受早期冠脉造影，推荐初始剂量60-70U/kg（最大剂量≤U），静注，继以12U/kg/h持续静点（最大剂量≤0U/h），持续≤48h或至PCI结束；如拟行早期PCI，初始剂量70-U/kg（与GPIIb/IIIa受体抑制剂合用时50-70U/kg），静脉注射。
3.PCI术中抗凝治疗：PCI术中应接受以下一种抗凝治疗方案：（1）UFH，如未接受初始抗凝，推荐给予70-U/kg（与GPIIb/IIIa受体抑制剂合用时50-70U/kg）。如已接受初始UFH治疗，可根据APTT（正常值1.5-2.5倍）或活化凝血时间（ACT）（-s，与GPIIb/IIIa受体抑制剂合用时-s）监测调整剂量。（2）比伐芦定，推荐0.75mg/kg弹丸注射，1.75mg/kg/h持续静脉点滴，至PCI结束后3-4h，优于UFH合用GPIIb/IIIa受体抑制剂。（3）如PCI术前已接受磺达肝癸钠治疗，术中推荐给予UFH70-85U/kg（与GPIIb/IIIa受体抑制剂合用时50-60U/kg）弹丸注射。（4）如PCI术前已接受依诺肝素皮下注射预治疗，术中建议采用依诺肝素。（5）不推荐交叉使用UFH和LMWH。（6）PCI术后建议停用抗凝药物，除非存在适应证。
4.长期DAPT：（1）无论何种治疗策略（DES/BMS术后或未行PCI），推荐给予P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）治疗≥12个月。（2）接受DAPT者，阿司匹林推荐剂量为75-mg/d。停用P2Y12受体抑制剂后无禁忌证患者推荐无限期服用阿司匹林75-mg/d。（3）合并缺血高危因素者，如能耐受DAPT且无出血并发症或出血高危因素，建议DAPT应用＞12个月。（4）DES术后，如存在严重出血风险或显著出血征象，在6个月后建议停用P2Y12受体抑制剂治疗。（5）冠状动脉支架术后，如12个月内未发生缺血或出血事件，可参考DAPT评分决定是否延长DAPT疗程，其中评分≥2分者建议延长DAPT的疗程。
（三）STEMI的溶栓与抗栓治疗
1.初始抗血小板治疗：（1）所有无禁忌证的患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗，首剂嚼服-mg（平片），维持量75-mg/d，长期服用。（2）所有无禁忌证的患者推荐在阿司匹林基础上合用一种P2Y12受体抑制剂，可选择替格瑞洛（负荷量mg，维持量90mg，2次/d）或氯吡格雷（负荷量mg，维持量75mg/d）。（3）推荐在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂。（4）长期口服氯吡格雷者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗。
2.直接PCI辅助抗栓治疗：（1）所有直接PCI患者，推荐尽早（或直接PCI时）给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗（替格瑞洛mg或氯吡格雷mg）；所有直接PCI患者，推荐在抗血小板治疗基础上合用一种胃肠外抗凝药物，抗凝药物选择需权衡缺血和出血风险。（2）使用UFH，在无GPIIb/IIIa受体抑制剂使用计划时，推荐剂量70-U/kg；与GPIIb/IIIa受体抑制剂合用时剂量为50-70U/kg。无论之前是否接受UFH初始治疗，均可使用比伐芦定，0.75mg/kg弹丸注射，1.75mg/kg/h维持静点，至PCI术后3-4h。出血高危或HIT患者推荐使用比伐芦定替代UFH。（3）不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI。（4）建议GPIIb/IIIa受体抑制剂在PCI术中紧急情况下、无复流或血栓并发症时临时应用，但血栓高危且需转运行直接PCI者可考虑上游应用GPIIb/IIIa受体抑制剂。
3.未接受再灌注治疗患者的抗凝治疗：未接受再灌注治疗（包括直接PCI和溶栓）的患者，推荐接受以下一种胃肠外抗凝药物治疗：依诺肝素、磺达肝癸钠或UFH。（1）依诺肝素30mg静注，15min后予1mg/kg皮下注射，1次/12h，≤8d，首两剂总剂量≤mg，根据年龄和肾功能调整剂量。（2）磺达肝癸钠2.5mg静注，继以2.5mg皮下注射，1次/d，≤8d。（3）UFH60U/kg弹丸注射（≤U），继以12U/kg/h（≤0U/h）维持静点24-48h，监测APTT保持在基线值的1.5-2.0倍。
4.溶栓治疗：（1）发病≤12h且无法在首次医疗接触min内接受直接PCI者，如无禁忌证，推荐行溶栓治疗。发病≤3h且无法在首次医疗接触60min内接受直接PCI者，如无禁忌证，也可考虑行溶栓治疗。（2）推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原等）优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。（3）如有条件，溶栓治疗可在院前进行，建议首选采用单次注射用法的溶栓药。
5.溶栓辅助抗栓治疗：（1）溶栓同时推荐使用阿司匹林，负荷量-mg嚼服（平片），维持量75-mg/d。（2）推荐在阿司匹林基础上使用氯吡格雷（年龄≤75岁者给予负荷量mg，年龄＞75岁者不给负荷量），≥14d，最好达12个月。（3）溶栓患者均推荐接受一种胃肠外抗凝药物治疗，治疗方案同未接受再灌注治疗的患者。
6.长期DAPT：与NSTEMI患者相同，参见相关内容。
7.血栓抽吸：（1）不推荐急诊PCI术前常规行血栓抽吸术。（2）在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），建议手动或机械性血栓抽吸，或将其作为应急使用。
（四）CABG的抗栓治疗
1.CABG术前的抗栓治疗：（1）推荐CABG术前无需停用低剂量阿司匹林（75-mg）。（2）若使用短效静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂（如依替巴肽、替罗非班等），推荐至少应在急诊CABG手术2-4h前停止使用。（3）若患者存在血流动力学不稳定、病情进展的心肌梗死或极高危冠脉病变，有急诊CABG指征，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不予延期。（4）推荐由心血管内外科会诊来评估出血和缺血风险，以指导CABG的手术时机和管理双抗治疗。（5）对计划行CABG且正在接受双抗治疗的稳定患者，建议在术前5d停用替格瑞洛和氯吡格雷。（6）停用P2Y12受体抑制剂后，有条件的单位建议行血小板功能检测以缩短至CABG的时间窗。
2.CABG术后的抗栓治疗：（1）ACS患者，无论采用何种血运重建策略术后，如果没有出血风险，推荐阿司匹林基础上加用P2Y2受体抑制剂维持治疗12个月。（2）非体外循环CABG术后，推荐DAPT（阿司匹林mg/d＋氯吡格雷75mg/d）12个月。（3）如果患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6-24h内给予阿司匹林治疗，无限期使用。（4）不推荐在CABG后常规使用华法林，除非患者有其他长期抗凝的需要（如机械瓣膜置换术后、房颤、VTE等）。（5）氯吡格雷75mg/d，建议作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗并在CABG术后无限期使用。（6）DOACs目前应用于CABG患者的证据不足，不建议常规应用。
（五）出血高危患者抗栓治疗
（1）冠心病患者接受抗栓治疗前，应仔细评估缺血与出血风险。（2）已知出血高风险患者，推荐首选出血风险较小的抗栓药物（如比伐芦定、磺达肝癸钠、氯吡格雷等）。（3）肾功能不全或高龄患者，推荐根据年龄和肾功能调整抗栓药物剂量，包括磺达肝癸钠、依诺肝素、比伐芦定、GPIIb/IIIa受体抑制剂、溶栓剂等。（4）ACS或冠状动脉支架术后的出血高危患者；建议缩短DAPT疗程（详见各疾病相关章节）。（5）胃肠道出血风险较高者，推荐在DAPT基础上合用质子泵抑制剂。胃肠道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血病史，长期非甾体抗炎药或波尼松治疗，或者具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流、幽门杆菌感染、长期饮酒等。
二、ISIS是最常见的脑血管病类型。急性IS的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防复发。在临床实践中，医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗。
（一）IS急性期抗栓治疗
1.静脉溶栓：（1）对IS发病≤3h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，推荐尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。（2）对IS发病3-4.5h内的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选，推荐尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。（3）如没有条件使用rt-PA，且发病≤6h，可参照适应证和禁忌证严格筛选，考虑静脉给予尿激酶。（4）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，推荐推迟到溶栓24h后开始。溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证，溶栓方法：rt-PA0.9mg/kg（≤90mg）静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h；尿激酶-万U，溶于生理盐水-ml，持续静脉滴注30min，用药期间及用药24h内应严密监护患者。
2.血管内治疗：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法。即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误。（2）对于大血管闭塞的IS患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的。（3）对满足下列所有标准者，应当进行可回收机械取栓术：①卒中前改良Rankin量表（mRS）评分为0-1分；②颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中；③年龄≥18岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6h可以开始治疗（腹股沟穿刺）。（4）对于发病≤6h的以下患者，虽然获益仍不确定，但进行可回收机械取栓术可能是合理的：①大脑中动脉M2、M3段闭塞；②卒中前mRS评分＞1，ASPECTS评分＜6或NIHSS评分＜6的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞者。（5）虽然获益尚不确定，对发病≤6h的大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞者，进行可回收机械取栓术可能是合理的。（6）距最后正常状态6-16h的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN或DEFUSE-3研究的其他标准，推荐进行机械取栓术。（7）距最后正常状态16-24h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN研究的其他标准，可考虑进行机械取栓术。（8）发病≤6h的大脑中动脉供血区的急性IS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓。（1）mRS评分：评估卒中后功能残疾程度。（2）NIHSS评分：评估神经功能缺损。（3）ASPECTS评分：评估脑梗死体积。
3.抗血小板治疗：（1）不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS患者，推荐在发病后尽早给予阿司匹林-mg/d。（2）溶栓治疗者，推荐在溶栓结束24h后开始使用阿司匹林等抗血小板药物。（3）对不能耐受阿司匹林者，建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
4.抗凝治疗：（1）对大多数急性IS患者，不推荐无选择地早期抗凝治疗。（2）溶栓后需抗凝治疗者，推荐在溶栓结束24h后使用抗凝剂。（3）凝血酶抑制剂治疗急性IS的有效性尚待更多研究进一步证实，这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用。
5.降纤治疗：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者，建议选用降纤治疗。
（二）IS二级预防抗栓治疗
IS主要包括非心源性和心源性两大类，复发风险高，卒中后应尽早开始二级预防，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
1.非心源性：（1）对非心源性栓塞性IS或短暂性脑缺血发作（TIA），建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。（2）建议首选阿司匹林（50-mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）抗血小板治疗。（3）发病≤24h，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型IS（NIHSS评分≤3分），推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d。推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药。（4）发病≤30d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％-99％）的IS或TIA，建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药。（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS或TIA，建议抗血小板及他汀类药物治疗。（6）非心源性栓塞性IS或TIA，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-mg/d。阿司匹林（25mg）联合缓释型双嘧达莫（mg）或西洛他唑（mg），2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案。抗血小板药应综合患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性个体化选用。
2.伴房颤的IS：（1）对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS或TIA，推荐适当剂量华法林口服抗凝，预防血栓栓塞事件再发，维持INR在2.0-3.0。（2）伴有房颤的IS或TIA，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状≤14d给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险低的患者，应适当延长抗凝时机。（3）伴有房颤的IS或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。DOACs可作为华法林的替代药物，目前国内已经获得批准的DOACs包括达比加群酯和利伐沙班，药物选择应考虑患者个体化因素。
3.其他心源性IS：（1）伴有急性心肌梗死的IS或TIA，影像学检查发现左室附壁血栓形成，建议华法林抗凝治疗≥3个月；如无左室附壁血栓形成，但前室壁无运动或异常运动，建议给予华法林抗凝3个月。（2）有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS或TIA，建议口服华法林抗凝治疗。（3）已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生IS或TIA后，不建议常规联用抗血小板治疗；但足量华法林治疗过程中仍出现IS或TIA时，建议加用阿司匹林抗血小板治疗。（4）不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的IS或TIA，建议抗血小板治疗。（5）植入人工心脏瓣膜的IS或TIA，建议长期华法林抗凝治疗。（6）已植入人工心脏瓣膜者，既往有IS或TIA史，若出血风险低，建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。
三、外周动脉疾病的抗栓治疗外周动脉疾病又称为周围动脉疾病（PAD），主要指除冠状动脉和颅内动脉以外的动脉疾病，病理异常主要包括动脉狭窄、闭塞及动脉瘤。本章节主要涉及其抗栓治疗，内容主要倾向于下肢动脉硬化闭塞症以及急性动脉缺血中的肢体动脉缺血。
（一）下肢动脉硬化闭塞症
1.诊断：（1）临床上有慢性下肢缺血症状或体征者，推荐踝肱指数（ABI）作为首选非侵入性诊断方法。临床高度怀疑下肢缺血，但静息ABI正常或临界值时（＞0.9），推荐测量运动后ABI。（2）缺乏PAD的危险因素、病史、症状或体征的普通人群，不建议常规筛查PAD。（3）无症状但存在高危因素的人群（如年龄＞70岁、吸烟、糖尿病、动脉搏动减弱或消失、合并其他心脑血管疾病），为获得更准确的疾病分期、改善心血管疾病的预防及治疗措施，建议常规进行PAD筛查。（4）有症状且准备进行血管重建者，建议使用符合生理的非侵入性检查方法（如节段性测压和脉搏容积记录）进行动脉缺血程度量化和确定闭塞部位。（5）有症状且准备进行血管重建者，推荐采用彩色多普勒、CT血管造影（CTA）、核磁血管造影和动脉造影等对病变进行解剖学评估。动脉壁钙化或弹性降低会导致假性高压的发生，从而影响ABI的准确性，常见于长期糖尿病、终末期肾病和高龄患者。此时趾肱指数（TBI）可作为诊断依据。TBI＜0.7即可诊断下肢缺血。
2.非手术患者的抗栓治疗：（1）动脉粥样硬化导致的间歇性跛行，推荐口服阿司匹林75-mg/d。推荐口服氯吡格雷75mg/d可替代阿司匹林进行抗血小板治疗。（2）动脉粥样硬化导致的间歇性跛行，不推荐口服华法林作为降低心血管不良事件和动脉闭塞的唯一措施。（3）低出血风险且高心脑血管事件发生风险的症状性PAD，建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷，能够减少心脑血管事件的发生。（4）在无华法林应用指征时，不推荐华法林联合阿司匹林应用于PAD。（5）无充血性心力衰竭的间歇性跛行，建议试用西洛他唑（mg，2次/d）3个月，以改善无痛行走距离。（6）推荐口服沙格雷酯（mg，3次/d）增加患肢灌注压，改善患者无痛行走距离。（7）建议静脉应用前列腺素E1减轻缺血性疼痛，并有助于重症下肢缺血患者溃疡的愈合，但仅对部分患者有效。抗栓治疗是慢性动脉硬化闭塞症治疗的重要组成部分，病变程度分级不同，治疗策略也不尽相同。抗血小板治疗能够减少症状性PAD患者心肌梗死、脑卒中、血管性事件死亡的风险。
3.外科干预后的抗栓治疗：外科手术开通后的血管通畅性是维持治疗效果的重要方面。（1）所有接受腔内治疗的患者，推荐接受抗血小板治疗并终生服药。（2）接受腔内治疗的患者，推荐应用阿司匹林75-mg/d，或氯吡格雷75mg/d。（3）股腘动脉病变腔内治疗术后，推荐阿司匹林（mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d），或阿司匹林（mg/d）联合沙格雷酯治疗（mg，3次/d）。（4）腹股沟水平以下的血管旁路术后，不推荐抗凝联合抗血小板治疗；对于采用自体静脉桥血管者，推荐给予抗凝治疗；对于采用人工血管者，推荐给予抗血小板治疗。（5）膝下动脉人工血管旁路，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗。（6）阿司匹林可以改善旁路血管的远期通畅率，其在预防心脑血管意外事件方面具有明确作用，推荐术前即服用阿司匹林75-mg/d。（7）对于已行血管重建的重症下肢缺血患者，阿司匹林联合氯吡格雷能够延长患者生存期。
（二）急性肢体动脉缺血
1.概述：急性肢体动脉缺血的诊断主要取决于病史、病程的正确采集，认真的查体和辅助检查。应尽可能明确病因，特别是鉴别急性动脉栓塞和急性血栓形成，以决定治疗方法和判断预后。急性动脉栓塞的栓子主要是心源性的，如房颤、心梗等。急性血栓形成无明确的栓子来源者，可继发于原有动脉疾病或其他易栓疾病。治疗方法主要包括抗凝治疗，外科手术复通血流，介入手术复通血流，外科与介入复合手术复通血流，以及清创、截肢等。
2.抗栓治疗策略：（1）一旦确立诊断，无抗凝禁忌，推荐尽早抗凝治疗。（2）I期及IIa期患者，无溶栓禁忌，优先推荐局部置管溶栓治疗。（3）I期及II期患者，推荐通过介入机械血栓清除、局部溶栓＋球囊、支架治疗，复通血流。（4）IIb期患者，推荐首选手术切开取栓，其次是局部溶栓或机械血栓清除治疗。（5）III期的患者，推荐首选截肢治疗；也可行外科取栓治疗，在快速复通血流的同时考虑截肢治疗，以降低截肢平面。（6）急性肢体动脉缺血血管复通后的维持治疗，推荐根据病因的不同，采用相应的抗凝或抗血小板治疗。（7）继发于慢性动脉硬化闭塞症的急性肢体动脉缺血，血管复通后推荐采用抗血小板维持治疗。（8）高凝状态引起的急性肢体动脉缺血，血管复通后，建议采用相应的维持抗凝治疗。急性肢体动脉缺血的诊断一经确立，应立即开始抗凝治疗。临床抗凝治疗的循证医学证据并不全面，但却是大家公认的事实。
急性肢体动脉缺血在积极抗凝的基础上，需要根据病因、Rutherford急性肢体动脉缺血的临床分期（表8）以及影像学提示的病变部分和范围采取不同的治疗策略。
四、动脉血栓性疾病的一级预防及早实施抗血栓治疗对于动脉血栓性疾病的一级预防具有重要意义。
（一）动脉血栓性疾病危险评估方法
基于预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件获益需大于出血风险的原则，ASCVD基线风险的评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提。（1）建议应用中国人缺血性心血管病10年发病风险评估量表或中国人群心血管疾病风险预测模型评估10年心血管疾病风险。（2）建议40岁以上人群至少每5年进行心血管风险的再评估；有2个以上危险因素的个体，包括年龄（男＞45岁，女＞55岁）、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖等，应每年进行1次风险评估。我国“十五”攻关“冠心病、脑卒中综合风险度评估及干预方案的研究”课题组制定了适合我国人群的10年心血管疾病风险的评估方法，适用于35-59岁尚未发生心血管疾病的人群。
（二）阿司匹林用于动脉血栓性疾病的一级预防策略
建议下列人群服用阿司匹林（75-mg/d）进行ASCVD的一级预防：（1）10年ASCVD发病危险≥10％者；（2）糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下≥1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病）、高血压、吸烟、血脂异常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.04mmol/L）、蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）；（3）高血压患者，血压控制良好（＜/90mmHg），伴有以下3项危险因素中≥2项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04mmol/L；（4）慢性肾脏疾病患者，eGFR30-45ml·min-1·1.73m-2；（5）不符合以上条件者，但同时具备以下5项危险因素中的≥4项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂异常。预防性用药前必须评估出血风险并采取防范措施。出血危险因素包括阿司匹林大剂量及长期服用、凝血功能紊乱、严重肝病、肾衰竭、血小板减少、正在使用增加出血风险的药物、消化道溃疡及上腹部疼痛病史、近期出血病史、难以控制的高血压等。年龄≥80岁或＜30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度＜50％）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。
第四部分心腔内血栓
一、房颤的抗栓治疗房颤是最常见的心律失常之一。以往常常发生于风湿瓣膜性心脏病，目前非瓣膜病房颤（NVAF）的发病率逐渐增高。房颤严重影响生活质量，是死亡的独立危险因素。血栓栓塞并发症是房颤致残和致死的重要原因，而IS则是最常见的表现类型。预防血栓栓塞是房颤最重要的治疗措施。
（一）房颤的诊断
（1）不明原因卒中者，应注意筛查房颤，推荐采用持续心电监测、24h心电监测和更加长程的无创监测方法。（2）阵发性房颤，建议采用与持续性房颤和永久性房颤相似的抗栓策略。（3）对≥65岁者，推荐常规房颤筛查。根据是否伴有瓣膜性疾病，可分为瓣膜病房颤和NVAF。瓣膜病房颤的定义为伴有风湿性二尖瓣狭窄（严重）、人工瓣膜（金属瓣或生物瓣）置换术后的房颤，反之则定义为NVAF。
房颤为慢性进展性疾病，涵盖了未诊断的房颤发作、首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤，最终发展为永久性房颤。房颤相关的血栓风险与心律失常的类型相关性不大。“隐匿性”或无症状的房颤也是血栓栓塞的重要危险因素，应当积极筛查和评估。
（二）瓣膜病房颤的抗栓治疗
（1）瓣膜病房颤，建议采用华法林抗凝治疗，INR目标范围的确定需同时参考瓣膜的部位和种类。（2）机械瓣膜置换术后，不建议使用达比加群酯或利伐沙班。风湿性瓣膜病房颤的患病率明显下降，退行性瓣膜病已逐渐成为瓣膜损害的主要病因。瓣膜病房颤，推荐采用剂量调整的华法林抗凝方案；无明显血液动力学异常的瓣膜病房颤，则采取与NVAF同样的危险分层和处理策略。
（三）NVAF的抗栓治疗
1.治疗前评估：（1）推荐抗栓治疗的选择基于卒中/血栓栓塞和出血等风险与获益两方面，并结合患者意愿。（2）推荐采用CHADS2评分作为评估卒中风险的简单初始方式。（3）推荐采用CHA2DS2-VSC评分对房颤（例如具有CHADS2评分为0-1）进行更全面的卒中风险评估。（4）推荐所有房颤定期动态评估出血风险，可采用HAS-BLED评分并结合其他危险因素。房颤患者血栓预防的总体原则是在血栓栓塞危险分层的基础上积极进行抗凝治疗。最简单的风险评估方案为CHADS2评分，推荐使用CHA2DS2-VSC评分（表9）。抗凝治疗前及治疗过程中应注意对患者出血风险进行动态评估。目前有多种评估方法，其中HAS-BLED评分系统使用最广泛。评分为0-2分者属于出血低风险，评分≥3分提示出血风险增高，但并非抗凝禁忌。同时，还应注意其他临床出血危险因素，如血小板减少、贫血等。具备出血风险者，应该注意去除可纠正的危险因素，如高血压等。
2.抗栓治疗：（1）CHA2DS2-VSC评分≥2的患者，除非禁忌，均推荐口服抗凝治疗，可选择调整剂量的华法林（INR2.0-3.0）；或DOACs（剂量推荐见表10）。（2）CHA2DS2-VSC＝1分的患者（单独女性1分除外），在权衡出血风险和获益后，推荐进行抗治栓疗。（3）CHA2DS2-VSC＝0分为低危患者，不推荐进行抗栓治疗。（4）采用华法林治疗的患者，推荐维持较高的治疗范围时间（TTR）。（5）对服用华法林而INR未达目标范围的患者，推荐使用DOACs。（6）NVAF患者，不建议给予抗血小板药物预防血栓栓塞。（1）所有NVAF，在血栓和出血风险评估的基础上，可选择剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）或DOACs。华法林的疗效与INR达标情况密切相关，通常以治疗范围时间（TTR）表示，应＞70％。可通过SAME-TT2R2评分预测TTR，如评分高应优先考虑选择DOACs。需注意SAME-TT2R2评分中亚裔一项即为2分。（2）建议下列情况下首选DOACs：①不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR；②未经过抗凝治疗的患者；③既往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者；④估测华法林治疗下INR不稳定的患者。
（四）NVAF特殊情况抗栓治疗
1.房颤合并冠心病：房颤合并冠心病患者的处理要综合考虑临床情况并个体化治疗，需联合抗凝和抗血小板治疗，以兼顾动脉血栓和房颤血栓栓塞的预防。全面评估冠心病和房颤相关的缺血和出血风险，常用的方法包括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS2评分/CHA2DS2-VSC评分和HAS-BLED评分。应采取一切措施尽量减少出血风险。（1）房颤合并冠心病，CHA2DS2-VAS评分≥2分的患者，如无禁忌，推荐长期口服抗凝治疗，并个体化（综合评估卒中风险、出血风险和冠心病风险）选择是否联合抗血小板治疗。（2）房颤合并稳定性冠心病择期介入治疗，建议三联抗栓治疗1个月。（3）房颤合并ACS并行介入治疗，建议三联抗栓治疗1-6个月。（4）房颤合并ACS但未行介入治疗，建议单药抗凝联合单药抗血小板治疗12个月。应基于患者血栓风险、出血风险、病变解剖和置入支架的种类，给予个体化处理。根据CHA2SD2-VSC评分给予抗凝治疗，华法林或DOACs均可。三联抗栓治疗包括一种抗凝药物、阿司匹林和一种P2Y12受体拮抗剂，其中新型P2Y12受体拮抗剂的证据较少。在联合抗栓治疗中，应动态评估出血风险，调整方案。房颤合并稳定型心绞痛以及ACS和PCI术后12个月稳定的患者有抗凝指征可给予口服抗凝药物单药治疗，包括华法林和DOACs。
2.房颤复律：（1）血液动力学不稳定需要立即/紧急心脏复律的房颤，推荐使用肝素（静脉UFH或按体重调整剂量的LMWH）。（2）房颤＜48h且卒中高风险，推荐在复律前立即启动抗凝治疗，可选择UFH、按体重调整剂量的LMWH、DOACs，随后长期口服抗凝药物治疗。（3）房颤＜48h且卒中低风险，复律前可抗凝治疗（UFH、按体重调整剂量的LMWH、DOACs）或不抗凝治疗，复律后无需长期口服抗凝药物治疗。（4）心脏复律前，推荐常规行经食管超声心动图（TEE）指导的心脏复律以排除左心房或左心耳的血栓。（5）复律前TEE如发现血栓，推荐应用华法林（INR2.0-3.0）或DOACs治疗≥3周，复查TEE明确血栓是否消失。（6）房颤持续≥48h或者持续时间未知的患者，无论CHA2SD2-VSC评分和采取何种复律方法（电击或口服/静脉药物），推荐在心脏复律之前3周和心脏复律后4周口服华法林（INR2.0-3.0）或DOACs治疗。（7）房颤持续≥48h或者持续时间未知的患者，复律前经TEE筛查未发现血栓可在肝素抗凝下直接复律，术后抗凝≥4周。（8）房颤持续≥48h或者持续时间未知的患者，推荐紧急心脏复律后进行抗凝治疗至少4周。（9）房颤复律后抗凝治疗的选择应基于血栓栓塞的风险。具有卒中高风险或房颤复发危险因素的患者，不论复律后是否维持窦性节律，均建议长期给予抗凝治疗。
3.导管消融术：（1）计划行导管消融的房颤患者，建议继续口服华法林（INR维持2.0左右）或DOACs抗凝治疗。（2）通过药物或导管消融术复律的房颤患者，不管其是否表现为持续窦性心律，建议根据房颤患者血栓栓塞风险采用适当的抗凝治疗。导管消融术增加血栓风险，无论患者基线卒中风险是否高，围手术期均需有效抗凝治疗以减少血栓栓塞并发症。通常建议术中给予LMW抗凝而术后口服抗凝治疗≥3个月。华法林抗凝治疗的患者可继续用药，无需桥接。服用DOACs的患者术前需停药，术中肝素抗凝。消融术后抗凝治疗的最佳疗程研究证据不多，应该依据卒中危险评分选择抗凝治疗方案。
4.心房扑动：心房扑动患者的抗栓治疗建议同房颤动患者。
5.肥厚型心肌病：肥厚型心肌病合并房颤者均推荐抗凝治疗，无需进行风险评分。
6.急性卒中和（或）TIA：参见IS一章。
7.非药物方法预防血栓栓塞：（1）对于不能接受长期抗凝治疗的高危房颤患者，建议经皮左心耳封堵。（2）接受心脏外科手术的房颤患者，建议行左心耳切除术。目前主要有三种堵闭左心耳的可植入装置，即WATCHMAN滤网、Amplatzer封堵器和国产LAmbre封堵器。此外，LARIAT装置可通过心外膜圈套结扎左心耳。对于不能长期口服抗凝药物治疗且具有血栓风险患者，可考虑介入经皮闭塞或封堵左心耳。
二、心脏瓣膜病的抗栓治疗当前我国没有瓣膜病抗凝相关的高质量的随机对照研究，且缺乏国人机械瓣置换术后统一的抗凝标准。医院牵头承担了“十二五”科技支撑计划-“中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究”。该项目是目前国内最大规模的多中心前瞻性临床研究，其结果是目前我国瓣膜病抗凝方面最有价值的临床证据，故成为本章中相关抗凝强度标准的重要依据。
（一）风湿性瓣膜病的抗栓治疗
1.单纯风湿性二尖瓣病变：（1）风湿性二尖瓣伴窦性心律合并左房内径＞55mm，建议VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0-3.0。（2）风湿性二尖瓣合并左房血栓，建议给予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0-3.0。（3）风湿性二尖瓣疾病合并房颤或既往体循环栓塞史，建议予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0-3.0。风湿性二尖瓣疾病是心脏瓣膜病中体循环栓塞风险最高的一种，每年栓塞率约1.5％-4.7％。左心房增大、左房血栓形成、主动脉瓣反流、高龄和低心排量都是栓塞的危险因素。有过一次栓塞史的患者中，有1/3-2/3会再发栓塞。VKA能够有效降低再次栓塞的风险。
2.经皮二尖瓣球囊扩张（PMBV）：若TEE发现左房血栓，推荐推迟PMBV并给予VKA抗凝治疗（INR目标3.0，范围2.5-3.5），直至复查TEE证实左房血栓溶解后，再行PMBV。左房血栓是PMBV禁忌，左房血栓溶解后行PMBV是安全的。文献报道华法林抗凝治疗对二尖瓣狭窄合并左房血栓疗效确切，凝血酶原时间（PT）及部分凝血活酶时间控制在正常值的1.5-2.0倍，（3.1±1.4）周后心房血栓就会消失。
（二）感染性心内膜炎抗栓治疗
1.自体瓣膜心内膜炎（NVE）：（1）不推荐NVE进行常规抗凝治疗，除非有明确抗凝指征。（2）不推荐NVE进行常规抗血小板治疗，除非有明确抗血小板指征。NVE的并发症主要与赘生物脱落栓塞有关，栓塞的风险与赘生物的大小及微生物的种类有关。抗生素是降低NVE栓塞风险的最重要的药物，在给予正规抗生素治疗2周后，栓塞发生率由最初每日的15‰降至2‰。抗凝对减少栓塞没有明显作用，反而会增加颅内出血风险。NVE者使用阿司匹林治疗也不能减少栓塞事件。
2.人工瓣膜心内膜炎（PVE）的治疗：服用VKA者，建议在PVE早期停用VKA；直至明确不需要侵入性操作，且患者病情稳定、无明显中枢神经系统症状、无其他抗凝禁忌时，重新启动VKA治疗。抗菌治疗仍然是预防PVE患者发生栓塞的主要方法。PVE抗凝尚存争议，规律抗凝能降低患者中枢神经系统并发症。有学者坚持PVE患者应继续抗凝治疗，中断抗凝时间越长，再次栓塞的风险越大。但多数研究认为抗凝不仅不会降低PVE栓塞风险，反而增加出血风险。对于卒中的患者，抗凝会使缺血性梗死发展为出血性梗死。
（三）生物瓣置换术后抗栓治疗
1.围手术期抗栓治疗（术后0-5d）：生物瓣置换围手术期使用UFH或LMWH桥接治疗的证据尚缺乏，目前暂无建议。
2.主动脉瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗（3个月内）：主动脉瓣生物瓣置换者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5-2.5。
3.经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后抗栓治疗：TAVR术后6个月内，建议予氯吡格雷75mg/d联合阿司匹林75-mg/d；6个月后，长期改为阿司匹林75-mg/d。
4.二尖瓣生物瓣置换术后早期抗栓治疗（3个月内）：二尖瓣生物瓣置换患者，术后建议华法林抗凝3个月，INR范围1.5-2.5。
5.生物瓣置换术后长期抗栓治疗：（1）生物瓣置换患者，术后抗凝3个月后建议长期服用阿司匹林75-mg/d。（2）生物瓣置换患者，华法林抗凝3个月后如存在血栓高危因素（房颤、卒中史、高凝状态、心功能降低、左房大），建议长期服用华法林。研究报道二尖瓣生物瓣置换患者术后长期服用阿司匹林，在窦性心律的情况下，极少有血栓事件发生。生物瓣置换合并房颤患者术后31-36个月卒中发生率高达16％。
（四）机械瓣置换术后抗栓策略
1.围手术期抗栓治疗（术后0-5d）：建议机械瓣置换患者应用UFH或LMWH进行桥接抗凝，直至华法林治疗效果稳定。理论上华法林抗凝3-5d后INR才能达标，在华法林抗凝尚未起效的一段时间内容易发生血栓。故在术后出血风险显著降低（引流不多）时开始给予UFH或LMWH抗凝，同时服用华法林，当INR达到目标范围时停用UFH或LMWH。
2.主动脉瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗：建议主动脉瓣机械瓣置换者用VKA长期抗凝，INR目标2.0，范围1.5-2.5。ACCP指南推荐INR目标范围2.0-3.0，“中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究”提示，INR维持在1.8-2.0时，中国患者血栓并发症未增加而出血并发症及病死率明显降低。
3.二尖瓣机械瓣置换术后长期抗栓治疗：建议二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR目标2.0，范围1.5-2.5。“中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究”提示，INR1.5-2.5范围内出血和血栓事件发生率最低。
4.主动脉瓣联合二尖瓣置换的长期抗栓治疗：建议主动脉瓣联合二尖瓣瓣机械瓣置换患者长期服用VKA抗凝，INR目标2.0，范围1.5-2.5。
（五）心脏瓣膜修复术后抗栓治疗
1.二尖瓣修复术后抗栓治疗：二尖瓣修复的患者，推荐术后华法林抗凝3个月，INR目标2.0，范围1.5-2.5。二尖瓣修复术后应常规抗栓治疗，但国内该领域尚缺乏充足的临床证据。
2.主动脉瓣修复术后抗栓治疗：主动脉瓣修复患者，建议术后口服阿司匹林50-mg/d，3个月。
（六）人工瓣膜血栓抗栓治疗
1.右侧人工瓣膜血栓：右侧人工瓣膜血栓，无明显禁忌，建议首选溶栓治疗。对于右侧人工瓣膜血栓，溶栓和外科手术均有良好的疗效。
2.左侧人工瓣膜血栓：（1）左侧人工瓣膜血栓≤0.8cm2且NYHAI-II级，建议溶栓治疗。（2）左侧人工瓣膜血栓，NYHAIII-IV级，建议急诊手术治疗。（3）左侧人工瓣膜血栓＞0.8cm2，建议急诊手术治疗。（4）左侧人工瓣膜血栓＞0.8cm2但有手术禁忌，建议采用溶栓治疗。（1）处理左侧人工瓣膜血栓必须权衡再次手术的风险和溶栓带来的栓塞及出血风险。大血栓和卒中病史是溶栓相关并发症的预测因子，血栓大小的诊断界值为0.8cm2。
这一界值既适用于二尖瓣也适用于主动脉瓣，既适用于双叶瓣也适用于侧倾碟瓣。（2）溶栓和手术治疗左侧瓣膜血栓在病死率上无明显差异，溶栓治疗组栓塞事件发生率增加约20倍，而在瓣膜血栓远期复发方面手术治疗明显优于溶栓治疗。对于左侧人工瓣膜血栓，目前的治疗多倾向于外科手术。
未完待续
中华医学杂志年9月第98卷第6期
作者：《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会
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