美ES指南
内分泌疾病患者的血脂管理
1型糖尿病和血脂管理
编译：文思/陈康
CK经典文献翻译组
文思译者简介
医院内分泌科，住院医师，
硕士研究生，医院呼永河教授，
医院完成住院医师规范化培训
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.1对于年龄大于0岁，和/或病程超过20年，和/或合并微血管并发症的1型糖尿病患者，无论心血管风险评分如何，都建议使用他汀药物以降低心血管风险。(2⊕OOO)技术说明:
降脂治疗的首要目标应该是低密度脂蛋白。
当低密度脂蛋白超过70mg/dl(1.8mmol/L)时考虑治疗。
孕妇或备孕期女性禁用他汀类药物。
证据和讨论有几项关于他汀类药物改善1型糖尿病心血管风险的随机对照研究。相较于2型糖尿病或非糖尿病患者，他汀类药物对1型糖尿病的降脂效果相当。例如：
在心脏保护研究（theHeartProtectionStudy）中，名1型糖尿病受试者与名2型糖尿病受试者相比，心血管疾病事件的减少没有显著差异，尽管置信区间很宽。
Hero等人使用瑞典数据库，选取-年期间的名不合并心血管疾病的1型糖尿病患者(总平均年龄39.岁)，研究这部分人群的降脂效果。这部分人群一直被随访至年底；其中7人接受了降脂治疗(97%为他汀治疗)，人未接受降脂治疗。平均随访6年后，治疗组与非治疗组相比，发生心血管事件死亡的比例为0.6，全因死亡率为0.56，致命/非致命性中风率为0.56；致命/非致命性心肌梗死率为0.78，致命/非致命性冠状动脉粥样硬化性心脏病率为0.85；致命/非致命心血管疾病率为0.77。
一项荟萃分析纳入了1项随机对照研究，包含名糖尿病患者(其中人为1型糖尿病)，这项荟萃分析表明，使用他汀类药物治疗后，平均随访.3年，当低密度脂蛋白每下降1.0mmol/L(0mg/L)，心血管事件发生率减少21%，血管死亡率减少13%。
关于1型糖尿病患者什么年龄段起始他汀类药物治疗的研究很少。
年的一项研究，通过分析1型糖尿病临床数据库表明，10-17岁年龄段的1型糖尿病患者他汀使用率为2%，18-25岁年龄段使用率增加至%，而25-39岁年龄段的使用率增加至21%。大部分接受他汀类药物治疗的患者，其低密度脂蛋白mg/dl(2.6mmol/L)；无论是否使用他汀治疗，与低密度脂蛋白mg/dl(2.6mmol/L)的人群相比，低密度脂蛋白mg/dl(2.6mmol/L)的人群至少有一项额外的心血管疾病风险因素。
匹兹堡糖尿病并发症流行病学研究报告称，每年青年(28至38岁)1型糖尿病患者心血管疾病事件发生率为0.98%，55岁以上1型糖尿病患者心血管疾病事件发生率增加至3%。另外，病程超过20年的1型糖尿病患者中，因心血管疾病死亡的占所有死亡数的0%。
Rawshani等人最近的一项研究表明，1型糖尿病的发病年龄对心血管疾病风险有显著影响，发病最早（10岁）的人群风险最大。
因此，对于1型糖尿病而言，尽管缺乏足够的证据来指导什么年龄段和/或多长病程开始降脂治疗，但有充分的证据表明，糖尿病病程与心血管疾病风险的增加相关，他汀类药物治疗可显著降低心血管疾病风险。
.2合并慢性肾脏病1-期的1型糖尿病患者，无论心血管风险评分如何，都建议使用他汀类药物治疗，以降低心血管风险。(2⊕OOO)技术说明:
降脂治疗的首要目标应该是低密度脂蛋白。
当低密度脂蛋白超过70mg/dl(1.8mmol/L)时考虑治疗。
选择他汀类药物时，需要考虑药物的肾脏清除率：匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀部分经肾代谢，而阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀则通过肝脏代谢。
除阿托伐他汀和氟伐他汀外，所有他汀类药物在慢性肾病中都需要调整剂量。
如果需要进一步降低低密度脂蛋白，可在使用他汀类药物的同时，联用依折麦布。依折麦布在慢性肾病中不需要调整剂量。
证据和讨论肾脏疾病会增加糖尿病患者的心血管疾病风险，但是，即使没有肾脏疾病，1型糖尿病也会增加心血管疾病的风险。然而，尤其是1型糖尿病，尽管肾脏疾病是心血管疾病的危险因素，但没有证据表明他汀类药物（或其他降脂药物）能改善肾脏预后；因此，降脂治疗的目的是降低心血管疾病的风险，而不是降低慢性肾病的风险。SHARP研究发现，对于糖尿病肾病1-期患者，降脂治疗可以降低心血管疾病的风险；然而，这项研究并没有将1型糖尿病和2型糖尿病区分开。
此外，对于慢性肾脏病5期（透析）患者，尽管没有研究表明他汀治疗带来获益，但也没有证据表明有任何损害，尽管这些研究并不是专门针对1型糖尿病进行的。ALERT研究发现，他汀类药物治疗对肾移植术后的患者有益。因此，尽管有证据表明降脂治疗对慢性肾病5期带来益处，但没有证据指导进展到5期的慢性肾病患者如何降脂治疗。我们建议，对于合并慢性肾脏病1-期或肾移植术后的1型糖尿病患者，应该进行降脂治疗；如果进展到5期，可以继续降脂治疗，但不应在进展到5期后才开始。
.3合并肥胖、高甘油三酯或低高密度脂蛋白血症的1型糖尿病患者，无论心血管风险评分如何，都建议使用他汀类药物治疗，以降低心血管风险。(2⊕OOO)技术说明:
降脂治疗的首要目标应该是低密度脂蛋白。
当低密度脂蛋白超过70mg/dl(1.8mmol/L)时考虑治疗。
证据和讨论高血糖的治疗应该降低甘油三酯水平。青少年糖尿病研究发现，经过2年时间的积极血糖控制可以改善血脂谱，但仅通过控制血糖并不能使血脂完全达标。观察研究表明，强化血糖管理可以减少心血管疾病事件。此外，正如DCCT/EDIC研究所示，对于1型糖尿病患者，即使是相对较短时间的良好血糖控制，也可以降低多年后的心血管疾病事件风险，这种现象称为“遗留效应(legacyeffect)”。然而，同样采取强化治疗，体重增加过多的人似乎比体重增加较少的人获益更少。DCCT/EDIC研究通过30年的随访分析发现，年龄和性别并不是心血管疾病危险因素的主要预测因素；相反，糖化血红蛋白和血脂(甘油三酯和低密度脂蛋白水平)与心血管疾病的发生具有最强的长期联系。此外，体重对于血压、心率和血脂水平也有一定影响。体重增加对心血管疾病风险的影响存在延迟，EDIC研究中的前13年里，体重增加最多的人心血管疾病风险因素增加，但心血管疾病事件并没有增加，这可能是由于他们采取了降压降脂治疗。然而，经过1年的随访，体重增加最大的组心血管疾病事件有所增加。
因此，合并代谢综合征(中心性肥胖、高甘油三酯和低高密度脂蛋白血症)的1型糖尿病患者，其心血管疾病的风险增加，除了控制饮食和增加运动外，还应接受降脂治疗。早期增加血压和/或血脂管理可能有助于降低体重增加带来的相关风险，但没有数据支持何时采取额外治疗。
.合并糖尿病视网膜病变的1型糖尿病患者，无论心血管风险评分如何，都建议使用他汀类药物治疗，以降低心血管风险。(2⊕OOO)技术说明:
低密度脂蛋白应该是首要目标。
当低密度脂蛋白超过70mg/dl(1.8mmol/L)时考虑治疗。
证据和讨论一项纳入20项研究，包含例糖尿病患者（其中1型糖尿病38例、2型糖尿病例）的荟萃分析发现，与没有糖尿病视网膜病变的患者相比，存在任何程度的糖尿病视网膜病变都会增加全因死亡率和心血管疾病事件风险。1型糖尿病患者的相对危险度大于2型糖尿病，即使在调整传统心血管疾病风险因素后，差异仍然显著存在。
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