专家简介
杨海峰，主任医师，医学博士。医院神经外科主任，医院颅脑解剖教研室主任，首都医院外派至医院专家。本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医院神经外科王硕教授，博士师从医院凌锋教授。医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约余例，主刀神经外科手术约余例。主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社01。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社。作为副主译，编译《SevenAVMs》(原著：USALoton)Elsevier,。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章4篇。社会任职：中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员非公立医疗协会专家委员会委员中国临床医生杂志审稿专家ClevelandClinic访问学者ManchesterMedicalCenter访问学者7空蝶鞍是一种独特的解剖学及放射学实体，系指各种原因所致蛛网膜下腔在脑脊液压力下疝入鞍内，造成蝶鞍内被脑脊液充填；而正常的垂体组织受压变扁，垂体柄拉长变细；视路复合体下降。空蝶鞍按原因可分为继发性空蝶鞍(SES)、原发性空蝶鞍(PES)；按程度分为完全性空蝶鞍和部分性空蝶鞍。在空蝶鞍基础上，伴有视力障碍、垂体功能低下、脑脊液漏等临床表现，称之为空蝶鞍综合征。空蝶鞍综合征缺乏统一的治疗标准，遵循个体化的治疗；目前文献上对空蝶鞍综合征的手术技巧描述较少，且争议较多。本文以近期完成的一例原发性空蝶鞍综合征手术（00年4月手术），阐述“虚虚实实”理念在神经内镜下治疗空蝶鞍综合征术中的应用。
病情介绍女性，43岁，以“闭经0余年，双眼视力下降伴间断左侧鼻腔分泌物9个月”入院。
入院时查体：双眼视力下降：右眼0.1，左眼0.3。
激素水平：
IGF-1:79ng(-07)；
T3:0.77nmmol/L(1.30-3.10)；
T4:9.13nmmol/L(66.00-.00)；
FT4:3.85pmol/L(1:00-:00)；
TSH:6.0mIU/L(0.7-4.0)；
T:0.nmol/L(0.-.90)。
入院时头部CT、MRI示（Fig1）：完全性空蝶鞍。
Fig1:A-E为术前头部CT及MRI；F-J为术后头部CT及MRI；B：显示鞍底薄弱及稳固区域；D：术前垂体呈1薄片状(漏斗征)；I：术后可见视交叉显影。
入院诊断：空蝶鞍综合征。
治疗方案及手术策略患者影像学上显示为完全性空蝶鞍，结合视力下降、垂体功能低下、疑似脑脊液漏等表现考虑为空蝶鞍综合征。症状明显，考虑神经内镜下经蝶鞍底复位加固。手术策略：1.部分上抬鞍底，通过随访，观察视力和垂体功能低下是否逐步恢复。.肌肉、筋膜等软组织修复鞍底骨质最薄弱区域，防治脑脊液漏的发生。3.鞍底上抬程度：该患鞍底塌陷明显，如回位明显，是否是会引起小血管撕裂？视交叉复位明显，是否会引起视力突发明显下降等可能性？
手术入路：神经内镜下经鼻蝶入路鞍底加固复位术（Figure）。
Fig:A.mm微钻切取鼻中隔及蝶窦前壁骨片；B.显露鞍底菲薄骨质；c.鞍底硬膜及蛛网膜；D.游离骨片；E.柔和置入肌肉；F.骨性加固。
手术策略：行肌肉填塞鞍底硬膜与鞍底骨质之间区域，行部分鞍底复位。磨除鞍底骨质及剥离硬膜时小心操作，避免术中脑脊液漏。注意鞍底复位速度及程度。复位后，行多层修补，降低脑脊液漏发生的可能性。（Figure）
手术体会1.关于速度程度：空蝶鞍综合征是一个相对复杂的疾病，其引起的垂体功能低下和视力下降是长期慢性的过程。在此过程中，垂体、视交叉受压变细、变薄、向后下方移位；供血的细小血管也会牵拉延长变细。关于空蝶鞍综合征的手术技巧报道较少，现有文献报道中，空蝶鞍综合征术后发生并发症机率较高。开颅手术、经鼻手术、硬膜外复位、硬膜下复位，治疗方式繁多（更多的文献报道倾向于硬膜外入路）。如复位速度过快，程度过多，可能出现视交叉快速移位，小血管撕裂，造成视力快速下降等不可逆的严重并发症（文献报道可出现颅内出血、视力快速下降）。故对本例完全性空蝶鞍来说，我们术前和术中制定的是比较稳健的手术策略：缓慢、部分复位。术后观察患者的垂体功能变化及视力的变化。如功能改善不明显，我们可二期再次复位，这样视交叉和垂体的压力变化是逐步的和适度的。
.关于骨窗：空蝶鞍的填塞复位需将鞍底硬膜向上顶起，下方填塞肌肉筋膜等软组织；如无骨性支撑，软组织可能会向鞍外涌出。故鞍底骨窗开放的范围不能是越大越好，不同于处理垂体瘤；开放1/到1/3骨窗范围，口小底大，可起到一个活塞效应。
3.关于材料：平时常用的鞍底修补材料有脂肪、人工硬膜、肌肉、筋膜、鼻中隔粘膜瓣。术前我们考虑脂肪会逐步出现液化，支撑力会逐步减弱。故在本例中我们选择人工硬膜、肌肉、筋膜、鼻中隔粘膜瓣、中鼻甲及蝶窦前壁骨质作为鞍底的加固材料。
4.关于虚虚实实：空蝶鞍由于鞍上蛛网膜的下降，垂体受压变小(垂体厚度＜mm)，鞍内基本是一个空腔；我们可将其理解为“虚”。但“虚”中有“实”，“实”就是薄薄的垂体和可能下疝的视交叉及前交通动脉的穿支、垂体上动脉、垂体下动脉、下丘脑穿支动脉等。所以我们在做鞍底复位及填塞加固时要考虑到“虚”中有“实”的情况，这就决定了我们填塞鞍底的速度和程度。
5.关于危险：本例术后第二天晨激素检测即出现明显的激素水平下降，皮质醇明显下降。术后第5天再次复查激素，皮质醇回升明显。这也提示我们在复位鞍底时，容量及解剖结构的复位可能出现明显的功能异常（血供的变化）。
术后状态患者术后肢体、语言、反应均正常；视力视野同术前。
术后第二天晨激素水平示：
CORT8AM：6.5ug/L(5.70-4.50)；
ACTH9AM5.00pg/ml(46.00pg/ml)；
IGF-1:67ng(-07)；
T3：0.71nmmol/L(1.30-3.10)；
T4：40.41nmmol/L(66.00-.00)；
FT4:7.76pmol/L(1:00-:00)；
TSH：31.43mIU/L(0.7-4.0)；
T：0.nmol/L(0.-.90)。
术后第五天晨激素水平示：
CORT8AM：.58ug/L(5.70-4.50)；
ACTH9AM：71.10pg/ml(46.00pg/ml)。
术后5天头部MRI示：鞍底复位约1/。
参考文献[1]卢梦瑜.原发性空蝶鞍临床特征分析.华中科技大学硕士学位论文.May.
[]翟翔,张金玲,刘刚.空蝶鞍合并脑脊液鼻漏的特点及临床治疗.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.01，6（3）:-.
[3]LinaRaffaellaBarzaghi1,CarmineAntonioDonofrio.Treatmentofemptysellaassociatedwithvisualimpairment:asystematicreviewofchiasmapexytechniques.Pituitary.Octobor13.
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