破译白癜风绝密档案 http://baidianfeng.39.net/a_xcyy/180424/6188535.html后循环一、后循环缺血的常见症状和误诊情况后循环缺血的常见的症状和体征有头晕/眩晕、呕吐、头痛、肢体笨拙或平衡失调、视觉异常（复视、视野缺损、视觉模糊）、双侧瞳孔不等大、意识模糊、精神状态改变、言语及吞咽障碍、听力下降。后循环卒中常常被漏诊或延迟确诊。后循环卒中漏诊率是前循环卒中漏诊率的2.5倍。二、导致后循环缺血容易误诊的因素1、血管解剖变异因素能导致后循环缺血误诊经典解剖显示，一对椎动脉起源于锁骨下动脉，上行，穿过颈椎横突孔，在颅内汇合成基底动脉，基底动脉分支供应后循环血液，并经基底动脉环与前循环联通。椎动脉的经典解剖仅在50%的个体上出现。两侧主动脉汇合形成基底动脉后，仅有1/4在桥脑腹侧居中上行。绝大多数变异并无临床意义。有临床意义的血管变异包括：（1）存在Percheron动脉，是指一条动脉支配双侧丘脑内侧。Percheron动脉缺血能产生双侧丘脑内侧梗死，患者能出现明显的精神状态改变、记忆症状、精神症状、言语和眼动症状。（2）胎儿型大脑后动脉（fetalposteriorcerebralartery，fPCA）、fPCA起源于前循环，所以同侧颈内动脉疾病在引发前循环症状时，可能引起后循环卒中。（3）椎动脉发育不良，在转头时优势侧椎动脉受压，即为旋转性椎动脉压迫综合征，发生后循环缺血。椎动脉发育不良同侧小脑易发梗死。（4）椎基底动脉过度弯曲（一种扩张性动脉病伴血管过长和扭曲）会压迫颅神经。2、传统的错误的头晕问诊策略能导致后循环缺血误诊历史悠久的以症状性质诊断头晕的方法存在缺陷。这种传统的错误的问诊方法，从询问患者“你的头晕是什么表现?”开始，根据患者眩晕或非眩晕头晕区考虑病变部位，能误导诊断方向。这种传统方法在医学界流行了数十年，是在CT和MRI出现之前产生的。最近出现一种新的以时间和触发因素为基础的头晕问诊方法，该方法有科学依据。3、后循环梗死的临床表现特异性不强能导致后循环缺血误诊后循环卒中患者的常见症状和体征有头晕（包括眩晕）、认知改变（包括精神性和记忆相关症状）、恶心和呕吐，头痛，视觉模糊，视野缺损，构音障碍，听力丧失，笨拙和共济失调。后循环卒中的临床表现通常是非特异性的，并且经常与前循环卒中及模拟卒中的临床表现重叠。后循环梗死误诊的最常见三项因子是临床表现为头晕、年龄轻、病因为椎动脉夹层）。4、轻微外伤引起的椎动脉夹层能导致后循环缺血误诊椎动脉夹层虽然比较少，但它是后循环梗死的一个重要机制，在年轻人后循环梗死原因中占25%。微小的或不明显的创伤就有可能引起椎动脉夹层。9%的椎动脉夹层患者有头痛症状，这种头痛可以有各种表现，但与患者之前的头痛不一样，有时椎动脉夹层患者会出现霹雳样头痛。5、“TIA不能出现孤立性头晕”的错误概念能导致后循环缺血误诊“TIA不能出现孤立性头晕”的观点是年由美国卫生研究院（InstitutesofHealth,NIH）会议共识提出的。当时由于没有CT和MRI，专家们未能认识到后循环缺血可以引起孤立性头晕。后来由于MRI-DWI的问世，才发现后循环梗死能出现孤立性头晕。但有些医生仍在使用原来的“TIA不能出现孤立性头晕”的错误观念，这是导致后循环缺血误诊的一个因素。6、NIHSS评分量表不能真实反映后循环缺血情况会导致后循环缺血误诊NIHSS评分系统的权重向前循环梗死倾斜，后循环梗死发生后，患者都出现了失能，但用NIHSS量表评分完全却可以是0分。如果使用NIHSS评分量表去评估患者表现，可能漏掉后循环卒中。7、神经影像的短板能导致后循环缺血误诊最后一个导致误诊的危险因子是神经影像。对于急性卒中，脑影像是需要的，然后医生必须知道，在早期，影像的诊断价值是有限的。脑CT通常是首选，然而CT对后循环梗死诊断的敏感性是7-42%。MRI-DWI在后循环缺血性卒中早期的阳性率是有限的，假阴性率是12-18%。三、怎样避免后循环缺血误诊1、要意识到可能存在的血管解剖变异双侧丘脑背侧可以由一个动脉（Percheron动脉）支配，双侧丘脑背侧可以同时出现梗死，临床表现出明显的精神状态改变、记忆症状、精神症状、言语和眼动症状。大脑后动脉可以起源于前循环（胚胎型大脑后动脉），前循环梗死的同时可以出现同侧大脑后动脉支配区梗死。一侧椎动脉发育不良可以出现旋转性椎动脉闭塞综合。2、采用新的头晕问诊策略新的证据显示，患者使用的描述自己头晕的词语的价值很小。因此可以使用头晕来涵盖眩晕、不稳、头昏和失衡。沿着时间和触发因素两条线索对头晕患者进行问诊。要问头晕患者，头晕是怎样开始的？是怎样进展或演变的？是否还伴有其它症状出现？既往有什么疾病？用过什么药？。根据问诊，将急性头晕，划分位三种综合征:（1）急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome，AVS)，指的是急性发作的持续性头晕，持续24小时以上；（2）触发的发作性前庭综合征（triggeredepisodicvestibularsyndrome，t-EVS），指的是由某个因素触发的短暂的发作性头晕；（3）自发的发作性前庭综合征（spontaneousepisodicvestibularsyndrome，s-EVS），指的是无明确触发因素的自发的发作性头晕，最常见的是前庭性偏头痛，后果最严重的是后循环TIA。AVS和t-EVS经体格检查和眩晕床旁检查往往能找到诊断证据。根据定义，s-EVS医院时，已经没有症状；如果患者见到医生时仍在发作，则归为AVS。所以s-EVS诊断完全依据病史，发作间歇期查体，对诊断没有帮助。3、要熟知后循环缺血会有哪些症状（1）头痛和颈痛后循环缺血性卒中常见头痛，尤其是小脑缺血性卒中。椎动脉夹层可以表现为孤立性疼痛。（2）头晕（眩晕、非眩晕性头晕、头昏）后循环卒中引起的头晕通常表现为AVS。虽然还有其它疾病能引起AVS，但引起AVS的最常见的三大原因是前庭神经元炎，后循环卒中和多发性硬化。一项研究显示，新发的多发性硬化占2%以下，所以AVS的病因主要需要在前庭神经元炎和卒中之间鉴别。BPPV患者偶尔也有连续性头晕（通常是间歇性短暂加重），表面像AVS，实际上是t-EVS。针对这种情况，进行Dix-Hallpike或其他触发手法检查可能发现问题的本质。肯定地诊断出常见的周围性前庭疾病，也是排除中枢性头晕的一个手段。“头晕因为运动而加重就是周围性的”是一个错误概念。我们必须区分出两种情况，一种是基线无头晕，倾斜运动诱发出头晕，提示是周围性的；另一种情况是基线既有头晕，运动导致加重，可以是中枢性的。（3）其它感觉症状缺血一般会出现阴性感觉症状，如麻木或感觉、视觉、听觉丧失。丘脑梗死能出现阳性症状，如疼痛或偏身投掷。单纯丘脑梗死占后循环梗死的11%，涉及丘脑梗死占后循环梗死中的27%。尽管丘脑卒中能出现孤立性感觉症状，但是运动症状、失语、精神症状、意识水平下降也能伴随出现。大脑后动脉区域卒中出现的感觉异常通常是由于小血管疾病导致的丘脑梗死，但是也可以由于大脑后动脉支配区皮层梗死引起。（4）精神、意识状态改变急性后循环卒中导致的精神、意识状态改变，可从细微或短暂的精神障碍到昏迷。Percheron动脉卒中虽然罕见，但梗死发生后，能出现警觉性下降、意识浑浊和精神症状（如虚构、说话不停、淡漠或攻击及幻觉）。一个重要的临床线索是垂直凝视受限。基底动脉卒中的患者会表现很重，在前驱期头痛和头晕、瞳孔不等大、凝视麻痹很常见。一些基底动脉卒中患者会出现不自主运动，特别像癫痫抽搐，导致误诊为癫痫持续状态。突然出现的精神、意识状态改变及上述其它表现，应立即进行CT血管造影（CTangiogram，CTA）检查。（5）恶心和呕吐（6）视觉症状视野、瞳孔、眼动检查能帮助减少误诊。相关的发现包括霍纳综合征、眼震、复视、视野缺损或视物模糊。单侧大脑后动脉梗死能引起对侧同向偏盲或1/4象限盲。患者往往不知道自己视野缺损，经常主诉视物不清、走路时身体一侧撞门框。丘脑和大脑后动脉皮层梗死能发生幻觉。在大脑后动脉皮层梗死中，幻觉既可以是单纯的，也可以是复杂的，出现率为10%。（7）构音障碍（8）颅神经症状微小的脑干梗死，由于损害了梗死灶内的颅神经核或穿行的颅神经纤维，能呈现出永久的颅神经症状。这些患者能表现为异常眼球运动、面部感觉异常或面肌麻痹、急性头晕、听力丧失、发音及吞咽困难。在延髓外侧梗死中，常见的感觉缺陷是痛温觉丧失，保留触觉。如果考虑是后循环梗死，进行仔细的颅神经测试是非常重要的。4、要意识到椎动脉夹层是年轻人后循环缺血的常见原因之一对于年轻人在颈部轻微外伤后，如肩抗婴儿后或打高尔夫球后，突然出现头晕要想到椎动脉夹层的可能，如果再伴有剧烈头痛，更要考虑椎动脉夹层。5、注意患者症状的突然性和一过性如果患者突然出现神经系统症状，一定要想到后循环缺血。要知道短暂孤立性头晕可以由后循环缺血引起。当病人没有偏身症状和体征时，也不能排除卒中。6、要知道使用NIHSS评分量表评估后循环缺血不准7、对于神经影像短板采取补救措施年一项研究显示，HINTS(headimpulsetest,nystagmusandtestofskew–HINTS)检查（甩头试验，眼震和反向眼偏斜试验），鉴别前庭神经元炎和卒中的敏感性是%，而48小时内进行头颅MRI检查的敏感性仅为88%。此外，推荐常规进行视野、颅神经、小脑功能检查，评价患者的躯干共济失调和步态情况。如果患者在急诊做完影像检查后，诊断仍模糊不定，则应收入院请神内专家进行评估。如果考虑椎动脉夹层或基底动脉梗死，应该做血管影像。尽管数字剪影血管照（digitalsubtractionangiography，DSA)是金标准检查手段，但MRA和CTA也能解决问题。CTA优于MRA，可急诊检查。如果高度怀疑后循环梗死，而MRI检查阴性，DSA检查是备选。48小时后复查MRI。四、小结后循环梗死经常被误诊。减少误诊的策略包括：（1）接诊急性头晕患者要采用以时间和触发因素为线索的问诊策略。（2）如果患者突然出现神经系统症状，一定要想到后循环缺血。（3）要知道血管解剖变异能出现非经典后循环缺血表现。(4)进行HINTS检查，及围绕脑干、小脑和枕叶功能进行快速神经系统查体。(5)意识到早期头颅MRI影像检查阳性率为80%左右，首次检查可能是阴性。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇