本期作者简介
赵洋，毕业于兰州大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
岑雪降，医院心血管内科副主任医师，硕士研究生，医院桐乡院区副院长。浙江省医学会内科学分会青年委员。年浙江大学医学院临床医学七年制毕业后一直从事心内科临床、教学和科研工作，曾在德国进修学习，擅长各种心血管常见病多发病的诊治，如冠心病、先天性心脏病、高血压、心力衰竭、心肌病、心肌炎等，对心血管疑难危重疾病诊治具有丰富的经验，尤其擅长冠心病、先天性心脏病的介入诊疗，具有丰富的手术经验。主持教育厅课题一项，发表论文数篇。
稳定性冠状动脉疾病(CAD)是由器质性冠状动脉狭窄和功能性冠状动脉异常（如冠状动脉痉挛，冠脉微血管功能障碍）的引起的，最近的一项临床试验ISCHEMIA试验指出：与单独最佳药物治疗方案相比，增加冠状动脉重建术如PCI或冠脉搭桥，对稳定性CAD和中重度缺血患者的预后没有益处。这使我们推测冠状动脉功能异常的存在可能影响CAD患者的预后。血管痉挛型心绞痛（VSA）患者常伴有不同程度的器质性冠状动脉狭窄，冠脉狭窄处的冠脉痉挛是VSA患者独立的不良预后因素。冠脉痉挛和分流储备分数(FFR)是器质性冠状动脉狭窄的心外膜病变特异性参数，被广泛应用于冠状动脉重建术。因此，目前的实践指南强烈推荐在器质性冠状动脉狭窄患者的治疗策略中使用FFR测量。然而，FFR并不能提供冠状动脉功能异常的信息。此外，冠状动脉痉挛的激发试验已被证明对诊断VSA是安全有效的。因此，在本研究中，我们通过FFR和乙酰胆碱激发试验来检验冠心病患者功能性冠状动脉异常的发生及其影响。方法
该研究评估了名患者，均接受乙酰胆碱激发试验，以评估冠脉痉挛引起的静息性心绞痛和/或症状昼夜变化较明显的冠脉狭窄患者（不论其有无器质性），时间从年11月至年7月。器质性冠状动脉狭窄定义为造影后管腔狭窄50%。当经乙酰胆碱激发试验后冠状动脉内硝酸酯注射后冠脉狭窄仍然存在时，通过FFR测量来评估狭窄的功能严重程度。最终纳入名疑似心绞痛患者，其中，根据乙酰胆碱激发试验结果，例患者(74%)被诊断为患有VSA，无VSA的患者为对照组(非VSA组，n=61)。根据冠脉造影结果及FFR值，我们进一步将VSA患者分为以下3组:单纯VSA组(冠脉造影管腔狭窄≤50%;单纯VSA组，n=)，VSA高FFR组(冠脉造影时冠脉狭窄50%，FFR0.80;高FFR组，n=36)，VSA低FFR组(冠脉造影时冠脉狭窄50%，FFR≤0.80;低FFR组,n=29)（图1）在确诊后，所有的VSA患者都接受了最佳的药物治疗，包括钙通道阻滞剂(CCBs)，此外，对于FFR≤0.80的明显器质性冠状动脉狭窄患者，我们在使用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂进行双重抗血小板治疗后，进行了PCI治疗(图1)。主要终点为主要心脏不良事件(MACE)，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死(MI)、紧急PCI或不稳定心绞痛住院。次要终点被定义为心血管死亡和非致死性心肌梗死的组合。结果患者总平均年龄63.1±12.0岁。根据冠状动脉造影结果和FFR值将患者分为4组，高FFR组年龄较大，低FFR组男性患病率较高。与单纯VSA组和非VSA组相比，VSA合并器质性冠状动脉狭窄的患者(高FFR组和低FFR组)有更高的糖尿病、血脂异常和既往PCI发生率。VSA诊断后的治疗和长期预后尽管所有患者VSA诊断后均接受了CCB治疗之后,低-FFR组使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),他汀类药物,阿司匹林(表2)更多。β受体阻滞剂更常用于VSA和有器质性冠状动脉狭窄患者(高-FFR和低-FFR组)与无器质性冠脉狭窄的患者(单纯VSA和无VSA组)。在乙酰胆碱激发试验后的20天，低FFR组有28例(95%)患者成功地接受了冠脉支架的计划PCI(27例为新一代药物洗脱支架，1例为裸金属支架)，而单纯VSA组或高FFR组没有患者接受PCI。非VSA组4例(7%)有明显器质性狭窄且FFR≤0.80的患者行了PCI术。在中位随访天期间，15例患者发生了MACE(心血管死亡，5例;非致死性心肌梗死,1例;紧急PCI,3例;不稳定心绞痛,6例),低FFR组与其他3组相比，MACE无事件生存率较低(图2A)，与单纯VSA相比，心血管死亡和非致死性心肌梗死综合情况更差(图2B)。相比之下，在高FFR和非VSA组中，主要和次要终点的发生率与单纯VSA组具有可比性(图2A和2B)。14例有器质性狭窄的非VSA患者(10例FFR0.80,4例FFR≤0.80)随访中均无MACE事件，按年龄，性别，糖尿病进行亚组分析，糖尿病、吸烟、既往心肌梗死、左室射血分数、低FFR与不良预后一致相关。（图3）另外，低FFR组MACE患者比无MACE患者更倾向于多血管PCI(38%vs5%，P=0.)，两组支架直径、支架长度和支架数量具有可比性。对冠状动脉痉挛且FFR≤0.80有明显器质性狭窄的患者积极行PCI。即使在成功的PCI和最佳的药物治疗(包括CCBs)后，随访期间，他们的PCI术后MACE发生率极高。之江心学评述：(1)即使是冠状动脉明显狭窄的患者，也可以安全地进行冠状动脉痉挛乙酰胆碱激发试验;(2)经适当CCBs治疗后，VSA高FFR患者(FFR0.80)预后良好;(3)尽管进行了完整的血运重建PCI术和使用CCBs，但冠状动脉严重狭窄(FFR≤0.80)的VSA患者预后极差。该研究提示，VSA合并严重冠脉狭窄的患者为高危患者，除了当前指南建议的治疗外，建议常规行冠脉功能检查。参考文献
HaoK,TakahashiJ,KikuchiY,SudaA,SatoK,SugisawaJ,TsuchiyaS,ShindoT,NishimiyaK,IkedaS,TsuburayaR,ShirotoT,MatsumotoY,MiyataS,SakataY,YasudaS,ShimokawaH.PrognosticImpactsofComorbidSignificantCoronaryStenosisandCoronaryArterySpasminPatientsWithStableCoronaryArteryDisease.JAmHeartAssoc.Jan16:e.doi:10./JAHA...Epubaheadofprint.PMID:.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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、之江心学：夜间收缩压可预测去肾交感神经术治疗顽固性高血压的效果
、之江心学：左房纤维化预测心衰伴房颤患者消融后LVEF反应介绍
、之江心学：ACS患者LDL-C可能的最佳目标值是多少？
、之江心学：房颤消融术后该如何抗凝。
、之江心学：长期口服抗凝剂患者TAVR围术期是否需中断口服抗凝？
、之江心学：既往有胃肠道出血的房颤患者该如何抗凝治疗？
、之江心学：冠状动脉血流速度储备对非阻塞性冠心病心绞痛女性患者预后的预测价值
、之江心学：经冷冻球囊导管消融有望成为阵发性房颤一线治疗
、之江心学：CMR指导心房纤维化消融疗效不及预期
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
作者：赵洋、岑雪降
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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