糖尿病引起闭塞性脉管炎脚趾坏疽，一般都避免不了截肢的（国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会，介入放射学杂志，,22（9）：）。我们收治一位82岁的右下肢动脉支架2年，又出现左下肢动脉硬化闭塞症引起三脚趾坏疽的患者，在即将手术截肢的严峻形势下，用中医治疗救下他的左腿，避免了截肢的灾难。现报道如下：
诸某，男，82岁，年7月18医院。2年前因下肢行动不便而做右下肢动脉支架术，而后又做冠脉造影及支架术。现又出现双腿无力，经常摔跤，MRA示双侧股浅动脉，腘动脉，小腿三分叉均节段性显示，管腔粗细不均，其中两侧股浅动脉中段显示闭塞。被血管外科收治入院准备截肢。
应家属要求，辅助高压氧治疗，但在高压氧治疗三天后，出现双下肢皮肤苍白，踝以下紫绀，皮温明显降低，疼痛。股动脉搏动弱，胫后动脉，足背动脉搏动未及。继而，左下肢出现水肿。于左下肢动脉造影，示左股浅动脉节段性狭窄，胫后，胫前，腓动脉狭窄。在左股浅动脉狭窄处，放置Cordissmartcontral支架。用球囊扩张胫后胫前动脉。但术后血液循环未得以改善：左下肢皮温低于右侧，足背动脉搏动未及，左大拇趾反而出现青紫色。10天后因左下肢病情恶化，行左股腘动脉人工血管转流术。术后第一天，左下肢皮温得以改善，但左脚三趾都变黑坏死。主任查房明确提出截肢！股腘动脉人工血管转流术后一周，左下肢疼痛，需用杜冷丁止痛。三根脚趾干黑，与正常组织有明显的粗细界线。皮温较右侧为低，足背动脉搏动不可触及。科室潘主任指出，“截肢不可避免，但目前还需等待，待变温带明确后，确定截肢部位”。
学医的都明白，截肢可不是哪里黑（坏死）切那里。截肢是要切掉闭塞动脉以上的肢体部分。对这位患者来说，MRA显示股浅动脉中段闭塞。截肢可能在大腿下三分之一到上三分之一处。具体如潘主任所说，按皮温差再确定切除部分。无大腿的生活对82岁的老人来说是什么生活质量？不寒而栗！
中医治疗已一年有余，拇趾可见新生肉芽组织，第三趾只有一根肌腱连系，骨已分离。/11/29摄。
一个很巧的机会，我去看望老人，患者要求我给予中医治疗，看看能否免除截肢的灾难。
/8/16开始中医治疗，正好在左股浅动脉装Cordissmartcontral支架后一天。
中医辨证：
糖尿病血栓性脉管炎3年，多次支架治疗，疗效不理想。近半年来左胫下三分之一及脚背皮色均暗紫色，左脚大拇趾，第二趾，第三趾皮色干黑，疼痛不已。腿部肌肉萎缩，经常摔跤。双手指屈曲（神经病变）大小鱼际萎缩。双脚冰冷（当时在夏天），跗阳脉（足背动脉），太溪脉（胫后动脉）未及。寸口（桡动脉）脉浮大滑结代（结代为房颤脉象）。苔白燥，苔根光剥，质暗红。
此气血大虚，阴竭液枯。脉浮大为病进。
鲜铁皮石斛15，赤芍15，银花18，生晒参10，生地90，生芪60，当归18，川牛膝12，地丁12，白芷6，炒皂角刺10，白芥子12，山萸肉12，毛冬青30，象牙粉0.3
-8-27昨天做左股腘动脉人工血管转流术，今天左脚三趾疼痛，枯黑色，沿足背皮肤均黑色。左下肢皮温稍改善。太溪跗阳脉未及，寸口脉浮大滑结代。苔*厚腻，质淡红。
阴竭液枯，浊*滞留。
鲜铁皮石斛10，赤芍18，银花30，生晒参10，生地90，生芪60，当归18，川牛膝12，紫花地丁12，白芷12，炒皂角刺12，白芥子15，丹参15，制乳没各10，山萸肉12，毛冬青30，苍术10
-9-98月31日左下肢下三分之一皮温有明显升高，疼痛明显减轻，可不用杜冷丁，考虑侧枝形成。从而10天前对截肢态度还十分肯定的血管外科主任，决定暂缓截肢手术，采用中医保守治疗。中医脉象浮滑结代，苔白，前三分之一*厚腻，质淡红。脉大转滑提示病势趋于稳定，苔厚腻提示浊*未散。
生地30，生芪45，酒当归15，生晒参15，玄参30，女贞子45，墨旱莲45，白芷15，炒皂角刺15，白芥子15，丹参15，血竭1，制乳没各12，毛冬青30，川牛膝12，生甘草15，银花24
-9-21左脚坏死的大拇趾掌侧与正常组织出现分离（开裂），无渗出物。足背斑块状坏死灶七处，足趾冷，但足背温，右足太溪脉显露，细滑，跗阳脉细如丝。在安静时会抽痛，但只一瞬间，注意力分散时不发生抽痛，熟睡时已不会痛醒。寸口左脉浮稍弦结代；右脉沉稍弦结代，苔*质淡红。此坏死脚趾已显生机，组织开始修复。脉从浮大转沉弦提示病情好转，内环境平衡。疼痛消失提示组织缺氧状况已有所解除。坏死组织与正常组织已分离。所谓生者自生，腐者自去。
生地60，生芪45，酒当归15，生晒参15，玄参30，女贞子60，墨旱莲60，白芷15，炒皂角刺18，白芥子18，丹参18，血竭1，毛冬青30，生甘草10，银花24，赤白芍各12
此后，患者双脚皮温逐渐升高，两脚的跗阳脉逐渐显露。坏死组织与正常组织之间分离逐渐增大，肉芽组织增生。提示上段腿部的动脉闭塞状况开始好转，或许侧支形成，抑或闭塞之动脉有疏通可能。同时全身症状改善，到年12月1日，卧床不起4个月的身体已能自己起床坐2-3小时。年6月，已能在家中走动，自己做中饭，7月还参加省营养学会会议。中医治疗一直延续到年4月，三根坏死脚趾大部分组织已与正常组织分离，残端肉芽组织鲜红健康，第三趾趾骨已与健康组织分离只剩下一根肌腱与正常组织连接着。医院，医院处理残端。
年4月后，因脑梗塞再次入院抢救，再也无法出院。
讨论
糖尿病足是患者长期血糖控制不良导致的下肢血管病变，神经病变表现出来的并发症。治疗难度大，周期长，费用高，患者心理压力大，致残致死率高。在北京地区，2型糖尿病下肢血管病发生率90.8%。医院有报道（关小宏等：中华损伤与修复杂志，,7（4）：）:从年12月到年2月，6年期间，接诊糖尿病患者例，其中糖尿病足例，占糖尿病总数的3.67%，截肢例，占糖尿病足的1.08%。截肢有截得高，截得低。截得高，多在大腿中上部分，低的也可以只截一个脚趾头。
谁都愿意只截一个脚趾头。但如果血管闭塞平面在股浅动脉中段，就是说大腿中段以下血供都已不好，只切除趾头，其创面是不会愈合的。因为糖尿病足有限的血供只能维持在完整皮肤下的组织生存，有创伤则难以愈合。不久，切除水平上段又出现坏死，需做第二次切除术，第二次切除的死亡率会高很多，所以，准确地选择截肢部位，一次成功是非常关键的。
这位患者对高压氧治疗的反应很差，治疗三天，脚趾反而缺血坏死。其原因是，患肢三个趾头的血供已非常差，皮色也渐渐黑下去。高压氧以一次从未接触过的大量氧气弥散到病患处，病患组织获得氧气后，就没了负反馈性的血管扩张反应，反而因过大的氧气刺激麻痹，血管收缩。而弥散的氧气是不持久的，过后就没了。但血管却仍然在收缩，阻断了血流，使组织坏死。微循环改善是多么重要，又多么复杂！
医院截肢率1.08%，医院的17.3%提示，这是因为他们采取扩张微血管为主的综合性治疗措施。同时也说明，糖尿病性坏疽是可以避免截肢，带肢生存的。
中医治疗讲究阴阳平衡，相当于现代医学的内环境平衡。阴阳平衡包括人体整体阴阳平衡和局部阴阳平衡。我们的祖先，元代金华名医，朱丹溪一生的研究表明，南方阴多不足，阳多有余。而该病人的状况正是阴竭液枯之候。我们用大量滋阴生津药，稳定了内环境平衡。有研究表明（李莉，长春中医药大学学报，,27（4）：）：生地治疗糖尿病足，其机制是通过调节机体微生态平衡来实现的。这个微生态平衡就是坏疽趾周围的神经-内分泌-免疫调节网络。局部微生态平衡，组织得以生息，平静状态下血管得以松弛扩张，局部就能有细微的血供，这就使坏死组织不再向上发展。*传君（上海中医药杂志，,51（2）：93）研究发现，生地中的梓醇有保护血管作用。其机制是减轻糖尿病血管氧化应激损伤，保护血管内皮。梓醇对心肌梗塞面积明显比对照组减少。其机制通过PI3-AKt途径减少氧化应激和硝化应激来保护心肌的。虽然作者未做坏疽处的实验，但从心肌的实验结果可推导出生地对坏疽的保护机制。
我们用大剂量生地，生芪，当归，生晒参大补气阴，二至丸滋阴生精，鲜铁皮石斛益胃阴生津液，都是崇尚丹溪的阴常不足之理论。有趣的是，这些中药的现代药理研究发现，它们都有治疗糖尿病的效能（李莉，长春中医药大学学报，,27（4）：；尤良震，中国中药杂志，,42（24）：；温悦，中国医药导报，,9（30）：27;孟凡丽，华南农业大学学报，,34（4）：；魏祥燕，上海中医药杂志，,51（8）：；吕圭原，中国中药杂志，,38（4）：）。这反过来可以证明，糖尿病需要滋阴生津。我们用大量滋阴药，使患者整体的大阴阳平衡得以纠正，相当于现代医学要求的控制原发病。
在局部治疗上，中医针对股浅动脉闭塞，从股浅动脉闭塞到坏疽足趾这一段血脉淤滞，气血不活的状况，进一步辩证施治，用毛冬青，皂角刺，赤芍，丹参，血竭，川牛膝等活血和血，促进血液循环。这六味中药，在现代药理学研究都发现其机制是延长凝血酶原时间，血浆复钙时间，延长活化部分凝血活酶时间，降低血浆纤维蛋白原含量。它们还都能降低缺血再灌注时血清中一氧化氮，丙二醛，髓过氧化物酶等这些体内废物，我们称浊气（刘法库，北京第二医学院学报，年（3）：；邢峰丽，环球中医药，,10（10）：；邱灿华，热带医学杂志，,7（11）：;马丙祥，中国药房，,25（7）：;钟蕾，药学实验杂志，,20（6）：，毛平，时珍国医国药，,11（1）：）。
在对动脉闭塞，血栓形成的辩证施治后，我们需对血栓形成原因的分析辩证。糖尿病高血糖对动脉内膜的损伤，血脂沉积，粥样斑块形成及神经损伤，导致经滞络涩。用白芷，白芥子，制乳香，制没药通经止痛，芬芳化浊。现代药理研究提示，这些芬芳化浊之剂，都有抗氧化，清除一氧化氮和丙二醛的作用。最后，无论坏疽，动脉闭塞，抑或粥样斑块，都有炎症参与，用银花，紫花地丁清热解*。不可忘记。
局部的内环境倾覆与整体大环境的阴阳失衡混沌一体，周旋无痕，医者要在这纷繁杂乱中理出头绪，才能牵动主线。
中医治疗仅24天，就让血管外科主任作出放弃截肢的决定，说明中医采用得当，也能治急重症。而头尾二年的坏疽足趾带肢生存，实实在在避免了一场截肢之灾！
医余串雅赞赏是为了开心