老朱三年前因为劳力性胸痛就诊，做了冠状动脉造影提示前降支50%狭窄，诊断冠心病没有行支架植入。出院之后，患者一直口服阿司匹林和他汀类药物治疗。然而两天前，患者因胸痛再发加重就诊，查了心电图下壁导联T波有演变，肌钙蛋白明显升高，提示是一个下壁的急性非ST段抬高心肌梗死，病变可能在冠状动脉的左回旋支或者是右侧冠状动脉。
入院后医生立即给老朱安排了冠状动脉造影。造影结果却是出人意料，老朱的冠状动脉和三年前相比并没有明显的改变，仍然是前降支50%左右的一个狭窄，左回旋支和右侧冠状动脉血管完全正常。根据造影结果，医生在原来治疗方案的基础上加上了地尔硫卓和单硝酸异山梨酯口服，之后老朱再也没有胸痛发作了。
为什么患者发生了心肌梗死，心脏造影却没有严重狭窄呢？
一般来说，急性心肌梗死是在冠脉粥样硬化的基础上，由于粥样硬化斑块的破裂、糜烂基础上继发血栓形成，导致冠脉血管持续完全闭塞，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致。然而临床上有一部分患者冠状动脉造影正常，也会发生心绞痛和心肌梗死，那是因为患者的冠状动脉发生了痉挛——也就是冠状动脉平滑肌一过性收缩，而导致冠状动脉狭窄或闭塞，心肌供血突然急剧减少。当冠状动脉痉挛的时间在十五分钟以内的时候，表现为心绞痛的症状，发作时心电图可见相应导联的ST段弓背抬高，称之为变异型心绞痛。若是痉挛持续长时间不能缓解，心肌缺血时间过长，就会导致心肌梗死。但是当冠状动脉痉挛缓解后，冠状动脉造影往往没有任何异常，这就给诊断增加了一定的困难。在临床上如果高度怀疑冠状动脉痉挛而没有依据的时候，有时候医生会在冠状动脉造影的时候应用一些药物来进行激发试验，帮助明确诊断。
为什么患者长期口服冠心病药物，还是会发生冠状动脉痉挛呢？
我们常规的冠心病治疗药物主要有阿司匹林和他汀类的药物，主要作用是抗血小板的聚集和调脂稳定斑块方面。而冠状动脉痉挛的机制主要是冠状动脉内皮功能的异常——舒张血管的因子减少，收缩血管的因子增加，以及血管内皮对缩血管物质的敏感性增加等，因此我们常规的抗冠心病药物并不能完全预防冠状动脉痉挛的发生。
发生了冠状动脉痉挛该怎么治疗？
冠状动脉痉挛好发于长期抽烟、饮酒、高脂血症和有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，心绞痛多于夜间睡眠时发作，这有别于斑块狭窄造成的心绞痛多于白天劳力后发作。若能够逮到发作时的心电图——相应导联ST段弓背抬高，而冠状动脉造影正常或轻中度狭窄，就可以明确诊断了。冠状动脉痉挛引发的后果与痉挛持续的时间相关，持续时间越长后果往往越严重，临床上因冠状动脉痉挛造成的晕厥、猝死也不少见。
因为冠状动脉痉挛多继发于冠状动脉硬化之后，所以一旦诊断了冠状动脉痉挛常规的抗冠心病治疗——阿司匹林和他汀类的药物是必不可少的。其次我们需要强化抗痉挛治疗，主要是硝酸脂类的药物和地尔硫卓，近年来还有一些新的药物如尼可地尔也是可以应用的。我们回头来看医生给老朱治疗方案的调整，就是在阿司匹林和他汀的基础上加用了地尔硫卓和单硝酸异山梨酯口服。另外患者还应该戒烟戒酒，注意保暖，避免一些诱发因素——比如应用β受体阻滞剂或者可卡因制剂的需要更换治疗。如果是反复因为冠状动脉痉挛导致晕厥、猝死的高危患者，可能需要植入心脏除颤仪预防猝死的发生。
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最近，大江南北都开启了，冷冷冷模式。低温带来的不仅有美丽的雪景，还有心脑血管病。人群研究数据显示，我国冬季心血管病患者死亡人数比夏天高41%。季节变化导致脑血栓，急性心肌梗死发作增多猝死的几率也大大提高。冬季，真的是生命的一道坎。如何识别心肌梗死发作？心肌梗死发作如何自救？以提高存活几率、避免猝死，就让小编来为你讲解。心肌梗死是一种急性发作的严重冠心病，多是由于心脏的血管阻塞，而导致心脏的血液跟不上供应。在我国，心肌梗死的致死率排在心脑血管疾病的第一位，每18到20秒就有一例心肌梗死事件发生，而每三个心肌梗死患者中都有一例因猝死离开人世，所以心肌梗死的危险性非常高。急性心肌梗死发作后就诊时间非常珍贵，每拖延1分钟就意味着心肌坏死在增加。心肌细胞一旦死亡，是没有办法再生的。有些心肌梗死患者，在发病后医院，接受血管再通、支架植入治疗，心肌损害减到最低，出院后心功能维持较好，可以过上高质量的日常生活。也有患者，心肌梗死当时，因为不及时或者错误的急救方式，导致发生室颤，当场猝死；或者心肌梗死之后，由于心肌的梗死面积大，患者心功能受损严重，反复心衰发作，最终死于心力衰竭。所以一旦发生心肌梗死，就进入了“倒计时模式”，时间就是生命，心肌梗死的救治，就是“跟时间赛跑”。救治关键在于快速识别、及时治疗。如何快速识别心肌梗死发作？大多数人都知道，心脏病发作会胸痛，但这个认识太浅表，会影响对病情的判断。一方面，很多急性心肌梗死患者的发作症状不典型，可以没有明显的胸痛，如果只以“胸口疼”作为判断标准，会耽误治疗时机。另一方面，胸痛只是一种症状，会出现胸痛的疾病，除了心肌梗死还有很多，例如主动脉夹层破裂、肺栓塞等等。如果把其他病引起的胸痛，错误的当做心肌梗死来急救，可能致命。所以快速准确判断是否急性心肌梗死发作，是急救成功的关键。急性心梗有10个“危险时刻”：1.如厕时刻用力排便时，腹内压增大，血压迅速上升，甚至可较平时翻一番，这都会增加心脏负担，诱发心肌梗死。冠心病患者及中老年人在如厕时切忌用力过猛，大便不顺畅时，可通过药物等方式辅助排便。2.洗澡时刻洗澡时全身血管扩张，有心脑血管疾病的老人长时间待在密闭缺氧的环境里，很容易引起大脑和心脏缺血。冠心病患者及中老年人不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，洗澡水温应与体温相当，时间不宜过长。3.酒席时刻酒精会引起大脑兴奋，使心率加快，血压升高，并可诱发心律失常。对于心脑血管疾病者则会诱发冠状动脉痉挛或急性心梗。4.打牌时刻打牌、下棋时久坐不动，情绪突然激动时，血压会一路飙升，心率增快，容易诱发心肌缺血。有冠心病疾患及中老年人在进行打牌、下棋等娱乐时，适当起身活动，利于血液循环。5.看电视时刻长时间看电视会使情绪激动，引起交感神经兴奋，血压升高，冠状动脉痉挛，致使心肌缺血，诱发心绞痛或心肌梗塞。建议睡前看电视别超过半小时，不看内容过于刺激的节目。6.游泳时刻游泳时受到凉水的刺激，也容易引发血管痉挛，出现冠状动脉缺血而诱发心肌梗死。建议身体健康的中老年人进行游泳锻炼前做好热身，完全活动开身体，同时要选择水温适宜的地域，避免低水温的刺激；冠心病患者最好别游泳。7.吸烟时刻吸烟会促使动脉硬化，也会增大心梗的危险。另外，吸烟会引起冠状动脉收缩、痉挛，导致血管闭塞，发生心梗。建议所有人都能认识到“吸烟有害健康”，吸烟者尽早戒烟。8.晨起时刻早晨起床，人从“半休眠”状态苏醒，呼吸心跳加快，血流加速，容易使已老化的心脑血管破裂，黏稠血液易形成血栓造成栓塞。这就是专家广泛认同的“魔*时刻”。所以，晨起最好在床上活动四肢后再缓慢坐起。9.鼾睡时刻睡觉时“打呼噜”是一种具有潜在危险的高发性疾病，睡眠过程中反复出现呼吸暂停，在低氧血症及心肌耗氧量增加的情况下，可导致夜间急性心肌缺血，严重还会诱发急性心梗。建议睡觉打呼噜的人尽早治疗，排除风险。10.悲伤时刻悲伤情绪无法排解时，交感神经系统会分泌出大量激素，使心跳加速、动脉收缩，降低心脏泵血功能，进而引起如心痛、气短和休克等症状。建议保持心态平衡，切忌过喜过悲。心肌梗死发作如何急救？心肌梗死急救讲究“分秒必争”，自己和家人能否正确有效实施家庭自救至关重要。每过去一秒，就意味着室颤猝死的风险提高，就意味着更多的心肌细胞永久性死亡。自救视频↓↓↓来源：健康中国头条，生命时报如有侵权请留言联系删除推荐阅读：套医学视频课程可以免费学！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇