本期作者简介
陶悦，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。参与多项国家自然科学基金的青年和面上项目，发表数篇高分SCI文章。
本期指导作者简介
张庆刚，大内科教研室秘书，心内科教学主任，心内科主任助理，医学硕士，博士在读，副主任医师，杭州医学院专任教师。毕业于浙江大学，长期从事心血管内科临床、科研、教学工作，擅长心血管内科常见病多发病（冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病、心肌炎等）的诊治，擅长心血管的介入治疗尤其是冠心病和心律失常的介入治疗、心血管内科急危重症抢救。曾赴美国加州大学和浙大一院进修冠心病的介入治疗，并获得国家冠心病介入技术操作资格。在国内期刊杂志发表文章10余篇，主持厅局级课题2项目，参与课题2项。年作为辅导老师带领浙江中医药大学获得浙江省第八届大学生医学竞赛二等奖。
吸入性烟草产品的使用是冠状动脉疾病(CAD)、心肌梗死(MI)和死亡的一个强有力的危险因素。内皮功能障碍、心肌氧需求增加和血栓形成风险的增加都被认为是导致这一病理生理学的原因。所幸这种升高的风险可以通过戒烟来降低，但不能很大程度上逆转。尽管先前的研究一直表明戒烟对一般人群和心肌梗死患者死亡率的益处，但调查仅限于老年患者。因此，在确诊冠心病的年轻患者中，心肌梗死后戒烟的益处还没有得到很好的研究。此外，过去有关吸烟者的研究经常产生一种被称为“吸烟者悖论”的现象，即那些在心梗后吸烟的人被观察到比不吸烟的人平均死亡风险更低。尽管这一观察结果可能与吸烟者和不吸烟者的年龄差异有关，在许多队列中，不吸烟者大约比吸烟者大10岁，但在比较年轻的吸烟者和不吸烟者人群时，这种现象是否会出现尚不清楚。考虑到心绞痛的发病率在年轻人群中不断上升，并且吸烟在年轻人中很普遍，因此需要进一步的研究来了解戒烟对患有已知冠心病的年轻患者群体的潜在好处。最近发表在JAMANetworkOpen上的一项研究调查了在一组年轻时发生心肌梗死的成年人，确定其烟草使用的流行率，并研究吸烟和戒烟与存活率的关系。该研究采取马萨诸塞州波士顿的2个大型学术中心的YOUNG-MIregistry的数据进行回顾性队列研究。通过电子病历确定患者发病时和MI后1年的吸烟状况。研究对象为名在年1月至年4月期间50岁或以下心肌梗死的患者。分析日期为年10月至12月。死亡人数的确定依据是社会保障局死亡总档案、马萨诸塞州生命统计局和全国死亡指数。死因由两位心脏病专家独立裁定。研究采用倾向评分调整的Cox比例风险模型来评估戒烟与全因死亡率和心血管死亡率之间的关系。
结果为了调查戒烟与长期死亡率的关系，倾向评分被用来衡量患者在他们的MI1年内戒烟的可能性。我们以心梗后1年内戒烟为因变量，回顾了所有纳入指数时的基线特征，纳入多变量logistic回归分析。根据之前的研究，如果发现变量是潜在的混杂因素或者它们在我们的队列中在单变量的基础上具有显著的统计学意义(P0.05)，则纳入研究模型。每个连续变量与戒烟的对数概率之间的关联使用有5个节点的限制性立方样条进行分析。研究使用倾向性评分匹配的方法，在计算出倾向得分后，在倾向得分的基础上，将持续吸烟组患者与戒烟组患者进行一对一匹配，匹配的标准是差别不超过0.2个标准差，具体的倾向评分和案例匹配情况见表1。
例患者中(中位年龄45岁[四分位数范围42-48岁];[80.6%]男性)，人(33.9%)从未吸烟，人(13.6%)曾经吸烟，人(52.5%)在他们的住院时正在吸烟。在检查队列基线特征时，非吸烟者和吸烟者的人口构成相似，基线特征具体见表2。
名入院时吸烟且存活时间超过天的患者中，有人(86.4%)有完整的吸烟状态数据。而名患者在心肌梗死后1年被进一步分为戒烟组([37.7%])或持续吸烟组([62.3%])。在MI和种族的年龄方面，继续吸烟的人与停止吸烟的人相似，患者的全部特征列在表3中。
全因死亡率随访中位年数为10.2年(四分位数范围，7.0-13.1年)，持续吸烟组人中有75人(13.2%)死亡，而停止吸烟组人中有14人(4.1%)死亡(P0.)。在匹配样本中，未调整的戒烟HR为0.35(95%CI,0.19-0.63;P0.)，如图1A所示。
与戒烟者相比，心肌梗死后吸烟者的CV死亡率更高(人中有30人(5.3%)vs人中有6人(1.7%);P=0.)。在匹配的样本中，未调整的戒烟HR为0.29(95%CI,0.11-0.79;P=0.02)如图1B所示。
该研究的联合分析采用1年的里程碑式分析，比较了样本人群中所有4个亚组(从不吸烟者、前吸烟者、戒烟组和持续吸烟组)的全因死亡率和CV死亡率的相对风险。以从不吸烟的人为参照组，未调整的全因死亡率HR为0.99(95%CI,0.59-1.64;P=0.96)，戒烟组为0.54(95%CI,0.30-0.95;P=0.03)，持续吸烟组为1.60(95%CI,1.12-2.27;P=0.01)。同样，对于前吸烟者的CV死亡率HR为0.81(95%CI,0.37-1.81;P=0.61),戒烟组为0.39(95%CI,0.15-1.01;P=0.05),持续吸烟组为1.33(95%CI,0.77-2.28;P=0.31)。在调整了可用的协变量后，两种结果的相对风险等级或相关的统计学显著性水平均无统计学上的显著变化，如图2A和B所示。
结论：在这项回顾性研究队列中，50岁或50岁以下首次发生心肌梗死的患者中有53%是吸烟者。个人戒烟率在统计上显著降低全因死亡率(危险比
例在年轻时发生心肌梗死的患者中，52.5%在他们的住院前后有吸烟的情况。大约62%的吸烟者在他们的MI1年后继续吸烟。尽管在基线特征方面，戒烟的患者与继续吸烟的患者相似，但戒烟可使全因死亡率和心血管病死亡率降低70%至80%。这些发现表明，与之前的研究相比，在年轻人中，戒烟与死亡率降低的关系相似，甚至更大，进一步强调了戒烟的重要性，特别是在MI后的情况下。戒烟与继续吸烟的人相比，戒烟可能对降低心梗后死亡风险有重大影响。
据我们所知，这项研究是第一个专门研究年轻人吸烟和戒烟的长期预后的回顾性分析研究。心梗患者中吸烟很普遍，而且年轻患者可能比年长患者戒烟的可能性更小。该研究把分析对象集中在较年轻的人口上也有一定的优势。首先，能够避免吸烟者悖论，因为不吸烟者和现在的吸烟者年龄大致相同，基线风险概况相似。此外，由于发病年龄较早，后续戒烟可能带来的好处可能更加显著。当比较队列中所有4个亚组患者的死亡率结果时，有2个值得注意的发现。首先，从不吸烟的人和那些在事件发生前戒烟的人(即前吸烟者)的长期死亡率几乎相同。这一发现与之前的研究结果一致，即持续戒烟后，由吸烟引起的心血管疾病风险显著降低。第二个发现是，在MI后戒烟的患者具有最低的长期死亡率，其HRs大约比从不吸烟的患者低40%到60%。对于那些在MI期间吸烟的人来说，吸烟可能是使他们倾向于不良结局的主要危险因素。先前的大型流行病学研究发现，当前吸烟会使心肌梗死的发病率增加3-6倍。年轻人口的患者可能暴露于其他传统的风险因素(如高血压、高脂血症等)的时间较年长者更短,目前烟草使用可能是心肌梗死的关键风险因素。一旦这个关键风险因素通过戒烟被撤回,这些人在统计上显著降低心肌梗死风险。相比之下，那些从不吸烟或曾经吸烟的人可能有一种无法测量的CV疾病易感基因或其他不可改变的因素。这一假说解释了曾经有些研究发现，即心梗后戒烟者的长期死亡率比不吸烟者低，并值得进一步研究。
参考文献
AssociationofSmokingCessationandSurvivalAmongYoungAdultsWithMyocardialInfarctioninthePartnersYOUNG-MIRegistryDavidW.Biery,AB;AdamN.Berman,MD;AvinainderSingh,MBBS,MMSc:etal.JAMANetworkOpen.;3(7):e.doi:10.1/jamanetworkopen..未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
作者：陶悦、张庆刚
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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