中医院
高脂血症是大多数人所
医院检测的常规血脂化验包含的内容与意义。包括胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C）、脂蛋白(a)、载脂蛋白A1、载脂蛋白B。胆固醇升高的危害：容易引起动脉粥样硬化性心脑血管疾病,如冠心病、心肌梗死、脑卒中等。导致胆固醇升高的生理因素：高脂饮食、吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩。妊娠末三个月时可能明显升高，产后可恢复。降低可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养吸收不良、巨细胞性贫血等。女性月经期也可降低。甘油三酯升高的危害：甘油三酯也是冠心病发病的一个危险因素。升高的常见疾病：各种高脂蛋白血症、糖尿病、痛风、梗阻性*疸、甲状腺功能低下、胰腺炎等。降低：见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进。还可见于过度饥饿，运动等。HDL-C被认为是"好胆固醇"，因为它能将蓄积在组织中的游离胆固醇运送到肝，降低组织中胆固醇的沉积，起到抗动脉粥样硬化作用。所以HDL-C水平低的个体，患冠心病的危险性增加，其水平高的个体，患冠心病的可能性相对较小。LDL-C被认为是"坏胆固醇"，其升高的危害：是发生动脉粥样硬化的重要危险因素之一，用于判断是否存在冠心病风险，也是血脂异常防治的首要指标。升高可见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性*疸、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。降低可见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。脂蛋白(a)升高增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性，其浓度增加是动脉粥样硬化性心血管疾病的一个独立危险因素。载脂蛋白A1(apoA1）可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。相比＞1.60g/L的人群，＜1.20g/L的人群更易患冠心病。载脂蛋白B(apoB）主要代表LDL-C水平，与LDL-C成显著正相关。apoB升高增加了患冠心病的风险，相比＜1.00g/L的人群，＞1.20g/L的人群更易患冠心病。降低apoB可以减少冠心病发病率及粥样斑块的消退。
新血脂指南由之前的冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）防治发展到目前动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的全面防治。进行急性冠脉综合征（ACS）和稳定性冠心病人群的治疗时，LDL-C目标水平更低，由之前的mg/dl逐渐降至目前最低的70mg/dl。近期血脂指南及建议对于极高危患者LDL-C目标值的推荐也一致性趋于更低（1.8mmol/L）。新指南还取消了HDL-C作为药物干预靶目标。HDL-C异常也是代谢综合征的组成部分，但其本身并非治疗目标，进行生活方式或药物治疗降低TC与TG浓度后，其水平可自然升高。根据老年人自身的个体特点选择合适的调脂药物，如无特殊原因或禁忌证，应鼓励具有多种ASCVD危险因素的老年人使用他汀类药物。
根据一项发表在国际学术期刊PlosMedicine上的大型病例对照研究，长期服用具有降胆固醇作用的他汀类药物并不能降低病人患结直肠癌的风险。这项对超过10万人的药物使用记录进行的观察分析表明，真正影响结直肠癌风险的是胆固醇水平而非饱受争议的他汀类药物。
在这项新研究中，研究人员对名结直肠癌病人和名未患结直肠癌的病人的他汀类药物使用情况和血液胆固醇水平进行了对比。他们证实了之前研究的结果，使用他汀类药物的病人确实比未使用药物的病人发生结直肠癌的风险更低，但是他们还发现这种患癌风险上的差别在持续使用他汀类药物进行治疗的病人和终止使用他汀类药物的病人之间并不显著。反而是总胆固醇水平每增加1mmol/L，结直肠癌风险就会下降10％。
我们再来认识一下胆固醇，胆固醇又称胆甾醇，一种环戊烷多氢菲的衍生物,化学式为C27H46O。早在18世纪人们已从胆石中发现了胆固醇，胆固醇广泛存在于动物体内，尤以脑及神经组织中最为丰富，在肾、脾、皮肤、肝和胆汁中含量也高。胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质，它不仅参与形成细胞膜，而且是合成胆汁酸，维生素D以及甾体激素的原料一种类固醇及甾醇，同时也是合成几种重要荷尔蒙及胆酸的材料。
由此我们看到，胆固醇升高易引起动脉粥样硬化性心脑血管疾病，但它也是参与人类生命活动不可或缺的一种物质，而且在某种意义上，胆固醇水平增加会使结肠癌风险下降。同时也明确他汀类药物不会使肿瘤发病率上升。需要注意的是，不是控制了饮食血脂就一定不会高了。人体内胆固醇的产生只有10％来自食物，饮食起到的作用并不是决定性的。体内代谢紊乱的人，只吃素食也可能出现胆固醇过高，所以体型较瘦的人也可能有高血脂。
血脂，尤其是LDL-C，应该控制到什么水平呢？与欧美人群比较，我国人群平均胆固醇水平较低，对大剂量、高强度他汀药物治疗的耐受性较差。大多数患者经过“中等强度”甚至“中低强度”的他汀类药物即可使LDL-C达标。因此，中国国家胆固醇教育计划（CCEP）基于疾病和危险因素推荐的LDL-C目标值，或更适用于中国人群：ASCVD1.8mmol/L;糖尿病合并高血压或其他危险因素1.8mmol/L；糖尿病、慢性肾脏病（CKD）2.6mmol/L；高血压合并1项其他危险因素2.6mmol/L;高血压或3项其他危险因素3.4mmol/L。其中，其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低LDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。此外，与安慰剂组相比，他汀组的累积住院率也较低，其中冠状动脉事件降低18％（P=0.），心肌梗死降低24％（P=0.01），心衰降低35％（P=0.）。而两组的非心血管原因住院率无显著差异。
年美国国家脂质协会（NLA）指南则强调他汀的治疗作用，认为他汀之外的其他类型调脂药物仍具有重要的临床地位，是对高TG治疗的推荐。
此外，年龄不应成为高龄老年人（≥80岁）使用他汀类药物的障碍，应根据心血管疾病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等，充分权衡调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择调脂药物。推荐具有多重ASCVD危险因素的老年人尽早使用他汀。小或中等剂量起始，及时调整剂量他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随他汀类药物剂量增大而增加。老年ASCVD患者使用他汀类药物应从小或中等剂量开始，并根据他汀类药物的疗效调整剂量，以避免出现不良反应。
虽然老年人对他汀类药物耐受性良好，但老年患者常合并多种疾病并联合多种药物治疗，临床中必须警惕他汀类药物与其他药物之间的相互作用，密切监测药物不良反应。临床常用的他汀类药物，如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀经肝脏CYP3A4代谢；氟伐他汀主要经CYP2C9代谢；瑞舒伐他汀90％以原形排泄，约10％经CYP2C9代谢；普伐他汀、匹伐他汀不通过CYP3A4代谢。经CYP3A4代谢的他汀类药物，与CYP3A4抑制剂联合应用时可增加不良反应的发生风险，甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应。与他汀类药物合用导致不良反应增加的CYP3A4抑制剂有：大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素）、吡咯类抗真菌药（如奈法唑酮、伊曲康唑）、利福平、贝特类（尤其是吉非贝齐）、环孢素、他莫昔芬、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、卡维地洛、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂。此外，大量饮用西柚汁、酗酒等也增加发生肌病的风险。环孢素、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、甲氨蝶呤等影响有机阴离子转运多肽2（OATP2）介导的匹伐他汀转运，应避免与匹伐他汀合用。
由于老年人心血管疾病的患病率高，发生心血管事件的风险更大，他汀治疗所带来的绝对获益也更大。但老年人病理生理学特点和血脂异常特征具有特殊性，临床医生在处方他汀时尤其要注意。强调生活方式干预，评估获益/风险比，避免不利影响，随着年龄的增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，他汀类药物引起的肌肉不良反应可使相关症状加重，影响身体的功能状态和生活质量。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响，如肌肉无力降低了患者的生活质量并增加跌倒所致创伤的可能。特殊人群需严格掌握适应征，女性、体形瘦小、合并慢性肾功能不全、围手术期、存在低血容量的老年患者发生肌病的危险增加，应严格掌握适应征并监测不良反应。对于不能耐受他汀类药物的老年患者，可考虑：（1）更换不同种类的他汀类药物；（2）减少他汀类药物剂量；（3）隔日小剂量服用他汀类药物。对于使用小剂量他汀类药物后总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平迅速下降的老年人，应注意排除是否患有肿瘤等消耗性疾病。长期、规律用药，运用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平和患者的耐受性调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药，因停用他汀类药物后血脂可升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。
降血脂治疗究竟是否应该继续进行,答案是肯定的，他汀类药物对预防动脉粥样硬化性心脑血管疾病是有益的。血脂控制到何种程度，他汀类药物选择与用量要因患者因疾病而异，最大限度减少心脑血管疾病的发生。
作者：刘芳董鹏
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