AndrologyNotes
阴茎异常勃起
(Priapism)
坎贝尔-沃尔什-韦恩泌尿外科学第12版
VolumeII｜PartVI生殖与性功能｜70章
目录：
·阴茎异常勃起的定义
·阴茎异常勃起：历史的观点
·阴茎异常勃起的流行病学
·缺血性和间歇性阴茎异常勃起的分子基础
·阴茎异常勃起的评估和诊断
·药物治疗
·缺血性阴茎异常勃起的外科治疗
·动脉性（非缺血性、高流量）阴茎异常勃起治疗中的介入性血管造影
·动脉性（非缺血性、高流量）阴茎异常勃起的外科治疗
·总结
动脉性（非缺血性、高流量）阴茎异常勃起治疗中的介入血管造影
动脉性阴茎异常勃起不是一种急症。在已发表的系列文章中，有高达62%的文章报道自行缓解或对保守治疗有效（Montague等，；Pryor等，）。HFP引起的持续性部分勃起可能持续数月至数年，而对勃起功能无不良影响（Bastuba等，年）。Kumar等（年）报道了一个24岁的患者骑自行车骑跨伤10天后发生HFP的病例。病人在受伤后的最初4天内没有勃起。检查发现阴茎肿胀并可压缩。阴茎抽吸和血气分析显示为氧合的海绵体血液。海绵体动脉CDU显示动脉海绵窦瘘。诊断评估后4天，部分勃起自行消失，并且2周后患者报告勃起正常。该作者推测，在阴茎钝性损伤和会阴损伤的患者中，会形成小动脉-海绵体腔隙瘘；与动静脉瘘交通不同，这些瘘可能会自发消失，因为海绵体腔隙壁不太坚硬，容易发生自发性血栓形成。HFP的发病通常在损伤后延迟发生。勃起为部分性的、不僵硬，也不痛苦。虽然会阴损伤部位可能有血肿，但血肿扩散到阴茎部应引起白膜破裂的怀疑；这在钝性会阴（骑跨）损伤中是非常独特的。HFP的病理生理学表现为海绵体动脉终末分支破裂或挤压伤引起的不规则的小动脉海绵体腔隙瘘。瘘通常是单侧的。由于没有静脉流出的限制，因此勃起为部分性的并且可弯曲的。患者也确实报告了性刺激引起的额外充血，但高潮后恢复至部分性勃起。
目前还没有干预与保守治疗HFP的比较结果研究；有足够的病例描述，尤其是儿童建议初始观察等待。对于这种类型的阴茎异常勃起，建议进行初步观察。保守措施包括对会阴部施加冰敷和局部压迫。海绵体抽吸仅对HFP有诊断作用。反复抽吸、海绵体内拟交感神经药物注射和冲洗在非缺血性阴茎异常勃起的治疗中没有作用。
需要立即缓解的病人可以进行选择性动脉栓塞。能确定诊断的动脉造影表现为小动脉-海绵体腔隙性瘘；在海绵体动脉或小动脉撕裂处可见特征性的海绵体内对比剂锥形填充（图70.15）。已经报道了应用多种材料进行选择性的阴部内动脉导管插入术和随后的栓塞术：微线圈、聚乙烯醇、氰基丙烯酸正丁酯、凝胶泡沫和自体血块（Kuefer等，）。永久性材料具有更大的ED理论上的风险；许多作者建议使用自体血凝块和可吸收凝胶（Kim等，；Pryor等，）。自体血凝块具有较低的异物反应或抗原性风险；它是一种临时闭塞剂，应该能使海绵体动脉再通（Park等，年）。无论使用何种栓塞材料，选择性阴部动脉插管及随后的栓塞成功率都很高（89%-%）（Kuefer等，年；Numan等，年）。其他人也报告了类似的结果（AlexanderT?nseth等，年；Savoca等，年）。据报道75%-86%的患者栓塞后勃起功能正常（Cakan等，年；Numan等，年）。在一些研究系列中，单一栓塞治疗的复发率为30%（Ciampalani等，；Gandini等，；Ozturk等，）。虽然最终成功，HFP栓塞可能需要再治疗。双侧动脉栓塞最显著的副作用是ED。栓塞后HPF的复发可能是由于栓塞后的瘘口再通或对侧海绵体动脉瘘口未闭塞所致。尽管之前有报道非永久性栓塞材料比永久性栓塞材料引起的ED更少（5%vs.39%），但应用IIEF评估栓塞后勃起功能的报告指出ED的发生率相似，分别为15%和20%（AlexanderT?nseth等，年；Savoca等，年）。较早的报道显示不良反应包括阴茎坏疽、臀肌缺血、化脓性海绵体炎和会阴脓肿。这些可能是由于选择性栓塞技术应用较少所致（Hakim等，年；Sandock等，年）。
图70.15在阴茎异常勃起的评估中，当病史或检查结果提示阴茎损伤时，推荐采用彩色多普勒超声检查阴茎和会阴部（A）。多普勒超声定位瘘管与选择性阴部血管造影（B至E）相关性良好；显示特征性瘘造影剂填充（B和D）以及正常动脉造影（C和E）。（A，经梅奥医学教育和研究基金会许可。保留所有权利）
Puppo等（年）比较了经会阴双功超声与选择性阴部内动脉造影，结果显示超声在检测血管造影所见的小动脉-海绵体腔隙瘘方面具有极好的敏感性（12例中有12例一致）。一些报告则报道超声引导下压迫与选择性动脉栓塞相联合来提高非缺血性阴茎异常勃起治疗的成功率（Bartsch等，；Cakan等，；Hatzichristou等，）。如果随访临床检查对HFP的复发不明确，则经会阴双功能多普勒超声可以确定是否需要重复动脉造影和栓塞（Kim等，）。在最近的一个系列研究中，回顾了16例在同一中心接受超选择性经导管动脉栓塞治疗的患者，93%的患者对一次栓塞有效，而7%的患者因高流量动脉海绵窦瘘复发或持续存在而需要二次栓塞。所有患者均为成人，其中70%有外伤史，大多数患者在受伤后10天内发生HFP。随着的发展，所有患者均经微导丝和微导管（Terumo，Tokyo，Japan）推进至髂内动脉前支并尽可能靠近瘘点进行超选择性栓塞。16名患者中有14名患者进行了单侧栓塞（均使用永久性微线圈），并且均保留了“病前的勃起功能”（Pei等，年）。
动脉性（非缺血性，高流量）阴茎异常勃起的外科治疗
动脉性阴茎异常勃起不是泌尿外科急症。HFP为无痛性的，并且已有部分性勃起持续多年的报道（Nehra，）。任何干预都必须在与患者就临床医生提出的任何手术的风险和益处进行全面讨论之后进行。在长期存在的动脉性阴茎异常勃起病例中，瘘管周围会形成假包膜，据报道手术结扎是成功的。创伤后假包膜形成可能需要数周到数月。假性包膜形成前的海绵体探查（图70.16）可能导致海绵体动脉的结扎，而不是选择性结扎瘘管。目前，这种干预措施仅适用于不希望进行预期治疗或不适合进行血管栓塞的患者。它也适用于拒绝手术的患者；不具备技术的地方的患者；以及血管栓塞失败的患者（Berger等，年；Ji等，年；Mulhall，年）。手术入路为经海绵体。建议采用术中多普勒超声引导（图70.17）。
图70.16一位60岁男性在骑跨伤一年多后就诊，主诉阴茎持续肿胀且无疼痛。尽管服用了PDE5抑制剂，他还是无法达到性交的坚硬勃起。（A）给予低剂量前列地尔后矢状位彩色多普勒显像提示海绵窦瘘。（B）双功能灰阶成像；箭头所指为假包膜。（C，D）冠状位影像证实破裂的海绵体动脉和窦状隙瘘。
图70.17治疗高流量阴茎异常勃起的流程。AV，动静脉；ED，勃起功能障碍
要点：高流量性阴茎异常勃起的评估与治疗?动脉性阴茎异常勃起不是一种急症，可以择期治疗。
?HFP的诊断最好通过阴茎或会阴CDU。
?不推荐阴茎抽吸和注射α-肾上腺素能药物用于HFP。
?在进行血管栓塞术前，应全面讨论自发消退的机会、治疗相关ED的风险以及延迟干预可能导致的严重后果。
?栓塞治疗的总成功率很高，尽管单一治疗的复发率是可变的。
?当血管栓塞失败或禁忌时，手术结扎是合理的。
?创伤后，在海绵窦瘘部位形成假包膜可能需要数周至数月。
在定位瘘的探查过程中，建议CDU引导。
总结
阴茎异常勃起是指在性刺激和性高潮之后持续超过4个小时或者与性刺激无关的完全性或部分性勃起。及时诊断和恰当治疗对于避免患者无效的干预措施和优化勃起功能结局是必要的。缺血性阴茎异常勃起（静脉闭塞性，低流量）是一种持续性的疼痛性勃起，以CC的僵硬为特征。在缺血性阴茎异常勃起中，海绵体内进行性缺氧、高碳酸血症和酸中*存在时间依赖性变化。缺血性阴茎异常勃起是泌尿外科急症。缺血性阴茎异常勃起的治疗方法是逐步进行的：通过穿刺抽吸海绵体减压、采用稀释的拟交感神经药物（苯肾上腺素）注射和/或冲洗、手术分流，以及在难治性病例中可能考虑立即植入阴茎假体（见图70.7）。缺血性阴茎异常勃起是SCD常见的病理结果。间歇性缺血性阴茎异常勃起描述的是在SCD男孩和青少年中的一种不希望出现而疼痛的长时间晨勃模式。不幸的是，任何经历过缺血性阴茎异常勃起发作的患者也有发生间歇性阴茎异常勃起的风险。HFP（非缺血性阴茎异常勃起，动脉性阴茎异常勃起）是由不受调节的海绵体动脉血流引起的持续性勃起。通常，阴茎体肿胀但不僵硬，阴茎也不疼痛。阴茎钝性损伤（骑跨伤）或医源性针刺损伤是常见的。HFP可在原发性创伤后数周或立即发生。HFP的海绵体内环境不会发生缺血，并且海绵体血气不会显示缺氧、高碳酸血症或酸中*。HFP一旦得到正确诊断，不需要紧急治疗（见图70.17）。
参与治疗阴茎异常勃起的泌尿外科医生应记录勃起的开始和是否有疼痛、外伤、血液疾病病史、非法药物的使用、先前的长时间勃起事件、基线勃起功能、干预类型和勃起功能的恢复。医生应采用标准化问卷，如男性性健康问卷（SHIM）或国际勃起功能指数（IIEF）记录勃起功能结局。记录勃起功能结局与缺血性阴茎异常勃起持续时间、干预时间和干预类型将为如何以及何时应用这些干预措施提供循证指南。
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