病例速递
基本资料：患者男，53岁，因“间断口干多饮3月，双足麻木疼痛3天”入院。现病史：患者3月前无明显诱因出现口干多饮，医院检查，发现血糖升高，随机血糖约23mmol/L，经检查后诊断为“2型糖尿病”，糖化血红蛋白10.3%，给予胰岛素治疗。血糖迅速得到控制，现用预混胰岛素早28U、晚22U注射联合二甲双胍治疗，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖7-8mmol/L。3天前患者无明显诱因出现双足麻木疼痛，疼痛为烧灼样，夜间为甚，影响行走和睡眠，大小便正常，无心慌、胸闷等。既往史：高血压病病史3年，血压最高/90mmHg，现服氨氯地平片治疗，血压控制尚可。查体：神志清楚，表情痛苦，营养中等，自动体位，身高cm，体重70kg，BMI24.22kg/m2，心肺腹未及异常，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。直腿抬高试验及4字试验阴性，足背动脉搏动正常。Hz音叉提示双足震动觉减弱，10g尼龙丝检查提示双足压力觉减弱。辅助检查：血、尿、粪常规未见异常；糖化血红蛋白6.9％；肝肾功能、血电解质正常；血脂谱LDL-C3.6mmol/L，TC5.3mmol/L，余正常；下肢动脉超声示多发细小粥样硬化斑块，心电图正常。注：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）。主任查房Q＆AQ1：该患者应考虑什么初步诊断？A1：患者初步诊断考虑为2型糖尿病、DPN待排、高血压病3级极高危、血脂异常、下肢动脉粥样硬化。Q2：该患者能直接诊断DPN吗？A2：不能。DPN的临床诊断标准为：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DPN的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常；⑤排除其他病因引起的神经病变。该患者从病史、症状和体征均符合上述前四条标准，但需要排查其他病因引起的神经病变。Q3：还需要排除哪些病因引起的神经病变？如何排除？A3：如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；药物尤其是化疗药物引起的神经*性作用以及肾功能不全引起的代谢*物对神经的损伤。患者下肢动静脉超声提示细小粥样硬化斑块，肾功能正常，无特殊用药史；患者无中枢神经系统疾病症状和体征，直腿抬高试验及4字试验阴性，为保险起见可以行颅脑、颈椎、腰椎CT排查。辅助检查回报：颈腰椎CT提示退行性改变，多个椎体椎间盘轻度突出，颅脑CT示脑萎缩。Q4：目前患者能诊断DPN了吗？还需要做肌电图？A4：请骨科会诊后，排除颈腰椎病引起的双足麻木疼痛症状，考虑DPN诊断成立。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以做神经肌电图检查。患者诊断清楚，无需进行肌电图检查。Q5：除了四肢麻木疼痛，DPN还会有哪些表现？A5：DPN是指周围神经功能障碍，包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性，表现为双侧肢体对称性疼痛、麻木、感觉异常等。此外，DPN还有其它类型的表现：近端运动神经病变：一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。局灶性单神经病变：可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其次为面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。非对称性的多发局灶性神经病变：表现为受累的神经支配区突发疼痛或感觉障碍肌力减退。多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛等症状。自主神经病变：可累及心血管（引起直立性低血压、心脏骤停或猝死等）、消化（吞咽困难、便秘、腹泻等）、泌尿生殖系统（排尿障碍、尿失禁、性功能障碍等），还可出现体温调节、汗液分泌异常及对低血糖感知减退等。Q6：DPN多出现在病程10年以上、血糖控制不佳的糖尿病患者，该患者糖尿病病史3个月，在血糖达标后，反而出现DPN，可能的原因是什么？A6：……欲知后续如何，且听下回分解！参考文献：1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（版）[J].中华糖尿病杂志.;10(1):4-67.2.LaughlinRS,DyckPJ.Diabeticradiculoplexusneuropathies[J].HandbClinNeurol,,:45-52.本文来源丨医学界内分泌频道
本文作者丨徐乃佳
责任编辑丨泡芙
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