急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是急诊科、心内科的常见病，其发病急、变化快、预后差，致残、致死率高，严重威胁人民生命健康。AMI目前最直接的方法是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryinterven-tion,PCI），具有创伤小、手术成功率高、并发症少等特点，为目前冠状动脉再血管化行之有效的方法。PCI能够在最短时间内解决罪犯冠状动脉严重的机械梗阻，降低急性心血管事件及其并发症发生率，提高远期预后。但对于AMI多支血管病变，介入医师处理了犯罪血管，术后仍有可能发生急性心血管事件。有研究发现支架置入段的罪犯冠状动脉固然有严重狭窄病变，但在临近支架置入段的非罪犯冠状动脉及动脉微血管也存在一定病变，这种病变存在一定的普遍性。近年来多项研究指出，AMI患者PCI术后即使经过严格的冠心病二级预防治疗，非罪犯血管急性心血管事件的再发生率，随着时间推移均有一定程度增加。其1年、2年、3年后受累再发病率分别为7.7%，14%，16%。
医院年1月至年1月收治发生AMI并成功进行罪犯血管PCI治疗的患者例，其中男性例，女性例，年龄29～85岁，平均（64.3±19.6）岁。PCI时进行完全再血管化为A组共例，住院期间分次完成为B组共例，出院后再分次完成为C组共例，罪犯血管再血管化为D组共76例。4组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。
入选患者均接受AMI标准药物治疗：阿司匹林（mg）、氯吡格雷（mg）或替格瑞洛（mg）、他汀类药物、ACEI/ARB和（或）β-受体阻滞剂等。采用JudiknS法首选右侧挠动脉入路（挠动脉穿刺困难或鞘管置入困难者改行股动脉入路），穿刺成功后经鞘管送入造影导管至左、右冠状动脉开口处注入造影剂，行多角度、多体位投照。造影结果由2位医师商定评价。结合冠状动脉造影结果，可将冠状动脉病变统计为几种具体情况[2]，冠状动脉病变支数：统计左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）；若表现为左主干（LM）病变，即表明LCX与LAD同时发生病变，属于2支病变。对各病变分型，常规方法在罪犯血管植入支架。非罪犯血管采取既定不同分组治疗策略。手术成功标准：术后罪犯血管残余狭窄＜20%，TIMI血流分级为Ⅲ级，住院期间无严重心血管事件（心源性死亡、恶性心律失常和再次血运重建术）。
治疗后，A组、B组、C组患者（心绞痛、各种心律失常、心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血运重建术）入院率均明显低于D组（P＜0．05）。但A组、B组、C组两两比较差异均无统计学意义（P＞0．05）。
急性ST段抬高心肌梗死（STelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者罪犯血管行直接PCI术可显著降低其心血管事件发生率，改善患者的预后。但临床上AMI患者并非单一血管病变，特别是糖尿病患者，往往合并有多支血管病变。此类患者随访研究显示，对罪犯血管行血运重建后，即使进行了严格的冠心病二级预防治疗，其非梗死相关动脉的病变也会逐步加重，并由稳定性斑块转变为不稳定性斑块，导致心血管不良事件发生率增加，成为AMI直接PCI术后死亡率及再住院率增加的主要原因。可能与体内炎症反应发生有密切关系。梗死相关动脉与非梗死相关动脉的相关性，医学界一直存在争议，也从组织水平和临床层面进行了很多的探索。例如，GibsonCM等发现从机体整体层面上看，AMI发病时，罪犯血管和非罪犯血管的血流灌注均受损，经直接PCI解除了罪犯血管的闭塞后，非罪犯血管的血流灌注也得到一定的改善，提示AMI患者非罪犯血管和罪犯血管的血流灌注水平有一定的相关性。MurphySA等和GardnerGS等对接受直接PCI术的AMI患者的罪犯血管和非罪犯血管进行心肌灌注水平分级，显示AMI患者非罪犯血管的心肌灌注水平存在不同程度降低，进一步证实了AMI发病时罪犯血管和非罪犯血管微循环灌注水平存在一定的相关性。所以，对AMI的血管干预策略，在其预后方面就显示出了一定的差异性。但目前有关AMI患者非罪犯相关动脉介入策略方面的研究较少。
针对非梗死相关冠状动脉的处理，学术界一直存在诸多争议。但年发表于AHJ（AmericanHeartJournal）的一项注册研究[9]纳入了至年间STEMI患者例，结果显示多支病变7年死亡率较高（P＜0．01），且在多支病变中不进行非罪犯血管血运重建者7年死亡率高（P＜0．01），非罪犯血管进行血运重建者7年死亡率低（P＝0.89）。国内对此研究不多，本研究佐证了我国AMI患者在非梗死相关血管的处理上的有效性。完全的再血管化策略能降低紧急再血管化风险，并与较低的MACE事件（心绞痛、各种心律失常、继发心功能衰竭、心源性死亡、心肌梗死和再次血运重建术）有关。TarantiniG等[10]研究显示多血管病变患者全因死亡和自发性再梗死的风险与不同的再血管化策略无关。完全的再血管化策略能降低紧急再血管化风险，并与较低的MACE风险有关，但仍需要进一步的试验明确完全再血管化各种策略对心血管相关风险的影响。希望在未来的研究中可以进一步优化。
来源：陈浩，*艺生，林建生，等.多支血管病变急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术治疗策略对比分析[J].血管与腔内血管外科杂，，4（5）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.03.07
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