清代小说家吴敬梓的讽刺小说《儒林外史》中有一情节：范进中举后，其母喜极而泣，一激动，归天而去.....
古代没有现代先进的医学知识，其母死因也一直没有解开，究竟是什么疾病致死她*归离恨天？今天我们一起来探讨一下。
1
冠状动脉非阻塞型心肌梗死
JACC上曾发表过相似病例：「46岁女子，在与丈夫发生激烈争吵后的第二天早上被丈夫发现死在床上，尸检时发现心外膜冠状动脉未显示明显狭窄，但左心室游离壁有大面积心肌坏死。最终考虑该患死亡原因为冠状动脉非阻塞型心肌梗死所致的恶性室性心律失常。」冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）：指符合心肌梗死定义，但冠脉造影显示所有主要心外膜动脉狭窄程度均＜50%的一类特殊疾病。临床上，约6%～15%的心肌梗死病例为MINOCA，且女性患者更为常见。
对于MINOCA患者来说，选择合适的手段明确诊断及潜在病因，对于选择治疗策略具有重要意义。
上述病例中没有明显的氧供需失衡原因（如斑块破裂或侵蚀、血栓栓塞、冠状动脉夹层），心肌梗死事件最有可能由情绪应激诱导的心外膜或微血管痉挛所致。
心外膜冠状动脉和/或壁内小动脉痉挛是一种MINOCA中常见的致病因素。冠状动脉痉挛被定义为完全或近完全（90%）冠状动脉闭塞，通常为一过性，会引起心绞痛，但偶尔也可能延长到足以诱发心肌梗死。内皮功能障碍、肌原纤维收缩调节异常、副交感神经张力降低都可能是血管高反应性的原因。在上述基础上，交感神经活动的突然激增，如强烈的情绪波动，可导致大血管或微血管痉挛。同时情绪触发还可导致心脏电活动不稳定，增加心肌缺血和坏死后发生室性心律失常的风险，甚至可能导致心脏骤停。当心外膜冠状动脉血管痉挛被认为是潜在原因时，应使用如钙通道阻滞剂或硝酸酯类解除痉挛药物，恢复冠脉血供。2
情绪应激诱发冠脉斑块急性破裂
EHJ近期发表了一项研究，认为情绪应激可以诱发冠脉斑块急性破裂，进一步导致心肌梗死，也为范进其母死因提供了一种可能性。该研究通过PET/CT显像评估比较急性心肌梗死患者与对照组患者的大脑杏仁核活动、动脉炎症和巨噬细胞活动之间的不同，阐明大脑情感神经活动与急性斑块不稳定性之间的可能机制。研究结果显示情绪应激可通过增加大脑杏仁核活动，导致巨噬细胞生成增多，进一步增加炎症产生，最终导致斑块破裂，引起急性心梗的发生。3
应激性心肌病
Takotsubo综合征是一种以左心室短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死，但没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的血管造影证据，又称应激性心肌病、心尖球形综合征、心碎综合征。Takotsubo综合征多发生于绝经期后老年女性，其发作通常由强烈的情绪或躯体应激所触发，例如亲人去世、家庭暴力、争吵、大额经济损失、自然灾害等。患者常表现为急性胸骨后疼痛、呼吸困难或晕厥，也有部分患者会出现心力衰竭、快速性心律失常（包括室性心动过速和心室颤动）、缓慢性心律失常、心脏骤停等。临床上，对存在躯体或情绪触发诱因的绝经后女性，出现包括胸痛、呼吸困难及猝死等表现，伴有心电图改变和/或心脏肌钙蛋白升高可考虑应激性心肌病的可能。4
小结
范进其母老年女性，平素体力劳动，生前供范进读书常吃不饱，骨瘦如柴，书中无身体不适叙述，推测冠脉严重狭窄可能性不大，以剧烈情绪变化为诱因导致冠脉痉挛、破裂或心肌本身坏死极为可能，最终引发恶性心律失常甚至心脏破裂猝死。
冠脉痉挛：情绪应激导致儿茶酚胺水平升高，导致大血管或微血管痉挛，同时情绪触发可导致心脏电活动不稳定，引起心肌梗死、严重室性心律失甚至猝死；
斑块破裂：情绪应激通过增加大脑杏仁核活动，导致巨噬细胞生成增多，进一步增加炎症产生，最终导致斑块不稳定甚至破裂，急性血栓形成，冠脉堵塞，引起急性心梗甚至猝死的发生；
应激性心肌病：情绪应激通过增加血儿茶酚胺、诱发冠状动脉痉挛及微血管功能障碍等导致左心室短暂性局部收缩功能障碍，引起恶性心律失常、心脏破裂猝死的发生。
审稿专家：赵文萍主任医院策划ly投稿
wangliya1
dxy.cn题图站酷海洛参考文献：
[1]AimoA,PaoloMD,CastiglioneV,etal.ScaredtoDeath[J].JACC:CaseReports.,2(15):-.doi:doi:10./j.jaccas..08..
[2]AgewallS,BeltrameJF,ReynoldsHR,NiessnerA,RosanoG,CaforioAL,DeCaterinaR,ZimarinoM,RoffiM,KjeldsenK,AtarD,KaskiJC,SechtemU,TornvallP;WGonCardiovascularPharmacotherapy.ESCworkinggrouppositionpaperonmyocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries.EurHeartJ.Jan14;38(3):-.doi:10./eurheartj/ehw.PMID:.
[3]DongOhKang,JaeSeonEo,EunJinPark,HyeongSooNam,JoonWooSong,YeHeePark,SoYeonPark,JinOhNa,CheolUngChoi,EungJuKim,Seung-WoonRha,ChangGyuPark,HongSeogSeo,ChiKyungKim,HongkiYoo,JinWonKim,Stress-associatedneurobiologicalactivityislinkedwithacuteplaqueinstabilityviaenhancedmacrophageactivity:aprospectiveserial18F-FDG-PET/CTimagingassessment,EuropeanHeartJournal,.
（▲▼上下滑动查看全部内容）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇