作者：廖玉华 许延旻 程翔(华中科技大学同医院)
心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，是21世纪心血管疾病面临的发病高峰。心衰的病理生理研究与治疗学研究共同发展，建立了心衰治疗包括针对水钠潴留的利尿剂、针对血流动力学异常的血管扩张剂和针对神经-内分泌异常激活的神经激素拮抗剂等治疗方法，改善了心衰症状的控制，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂的治疗，降低了心衰死亡率和再住院率。近十余年来，心衰的病理生理机制进一步探索，新的治疗方法被发现，为未来心衰治疗展现了新希望。
1.心衰神经激素拮抗剂的临床研究进展
1.1PARADIGM研究-LCZ有望成为心衰治疗的基石
近30年来，心衰治疗引入ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂，射血分数降低性心衰（HFrEF）的治疗大大改观，降低了心衰死亡率和心衰住院率。神经激素拮抗剂是否达到终结？
年心衰领域最大的进展是PARADIGM试验。该试验采用了新型的药物LCZ由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂前体药物AHU的分子基团组成，纳入例HFrEF患者，分别使用LCZmgbid和依那普利10mgbid进行治疗。因为LCZ有极好的疗效，试验被提前终止，与依那普利相比，LCZ明显地降低主要终点20％（P=0.），心血管死亡风险降低20％（P=0.），全因死亡风险降低16％（P0.），该药耐受性好，血管性水肿无增加。使用ACEI和脑啡肽酶抑制剂奥马曲拉联合用药治疗，最担心的就是血管性水肿增加；LCZ组症状性低血压病例较多，肾功能恶化病例较少。笔者认为从LCZ化合物的药理作用分析，缬沙坦将药物分子靶向定位于AT1受体发布的心血管组织，除了缬沙坦阻止血管紧张素Ⅱ的作用，脑啡肽酶抑制剂让心血管局部组织发挥利钠肽的作用，表现出多种神经激素的调节效应，发挥更好的心血管保护作用。自从年CONSENSUS试验发布结果后，LCZ成为第一种被证明疗效优于依那普利的药物，LCZ有望成为心衰治疗的基石。
1.2β受体阻滞剂治疗HFrEF和房颤患者的疗效
心衰和房颤是21世纪的两大“新流行病”，而且二者常常并存。β受体阻滞剂作为射血分数下降（HFrEF）心衰治疗的中流砥柱，但其用于合并房颤的患者中是否同样安全和有效？Kotecha等收集了10项随机对照试验（在HFrEF中比较β受体阻滞剂和安慰剂的差异）的病例数据，包括全因死亡率数据。这些试验每项至少包含名患者，随访时间均≥6个月。研究最终纳入了名患者，其中人在研究最初为窦性心律，人伴有房颤。在1.5年平均随访后，窦律组患者的死亡率为16％，房颤组为21％。研究人员根据使用β受体阻滞剂和安慰剂重新分析死亡率，窦律组中使用β受体阻滞剂的患者其全因死亡率较使用安慰剂者显著降低了27％。相比之下，房颤组患者接受β受体阻滞剂治疗均未使患者死亡率下降。尽管荟萃资料存在局限性，至少说明β受体阻滞剂治疗窦性心律的心衰患者更为适合。
1.3螺内酯对HFpEF患者是否同样有效
盐皮质激素受体阻滞剂在改善心力衰竭伴左心室射血分数降低的患者预后方面起着重要作用。BertramPitt等人研究了醛固酮拮抗剂（螺内酯）在左室射血分数保留心衰患者中的治疗作用，研究者随机双盲选取了例患者，入组标准为存在心衰症状且左心室射血分数（EF）大于45％，两组分别接受螺内酯或安慰剂治疗，主要终点事件包括心血管因素引起的死亡、心脏骤停及因心衰入院，平均随访3.3年。两组的主要终点事件分别为螺内酯组人出现例，比例为18.6％；安慰剂组为人出现例，20.4％，螺内酯组仅在“因心衰入院”这一项显著低于安慰剂组，而螺内酯患者全因死亡及其他因素入院并未明显降低。在使用螺内酯时应注意观察患者的血钾及血清肌酐情况。
2.心衰神经调节的新技术
心脏再同步治疗可降低心衰住院率和死亡率。近年来，随着自主神经功能在心衰发病中的作用受到