痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增加而引起关节、软骨、肌腱等组织损伤的晶体性、代谢性和风湿免疫性疾病，痛风性关节炎的病变常常侵犯侵犯关节、肾脏、血管等。
痛风的发病年龄多以35岁以上高发，患病率随着年龄的增加而增加，男女比例为12:1，常在春秋季节发病，尤其是换季时发病率较高。
痛风的常见症状为血尿酸高于μmol/L、急性痛风性关节炎反复发作、痛风石、尿酸性肾病和尿酸性肾结石等。90%以上的痛风患者有关节痛的病史或以关节痛为首发症状。通常来说，对痛风疾病的诊断通过询问病史、血尿酸检查和肌骨超声检查等比较容易诊断。
典型的痛风性关节炎特征是：第一跖趾关节起病，半夜或凌晨发病，关节出现红肿、热痛，高尿酸血症，疼痛关节处有尿酸盐结晶沉积、秋水仙碱治疗可以消炎镇痛等特点。但是痛风也有非典型的特征，如果对不典型痛风的警惕性不高，忽视对病史及其相关检查的全面分析，以部分临床表现进行诊断，很容易出现误诊、延诊的问题。
痛风石是痛风进入慢性痛风性关节炎的典型表现
容易被误诊的七种不典型的痛风临床表现近年来，典型的痛风性关节炎其实已经日趋少见，而各种不典型的痛风表现，让痛风的临床表现显得更加复杂。也正是这些不典型的痛风性关节炎，如果仅凭症状判断，就很容易造成误诊或者漏诊。
针刀镜下尿酸盐结晶沉积
关节疼痛：有少数痛风患者在早期的关节疼痛症状不典型，仅有关节刺痛、麻木、异物感、僵硬感等关节不适感，而不会出现疼痛剧烈的情况，直至发展到关节畸形，出现典型的痛风影像学改变时才得以明确诊断。
关节受累：虽然全身所有关节都能受累，但最常受累的关节还是下肢关节，比如第一跖趾关节、距小腿关节、踝关节和膝关节等。有部分痛风患者初发为手关节、颞下颌关节、肩关节等。痛风也可能出现在脊柱关节，这些关节疼痛常常局限在关节部位。
不能仅仅根据关节疼痛来判断是否属于痛风性关节炎
多关节受累：急性痛风性关节炎的典型临床表现是单关节受累及偏心性关节肿痛。但是老年痛风患者和女性痛风患者首发症状常常表现为超过2个以上关节受累，多位于手关节。
到肌腱炎的早期症状有手腕疼痛、肿胀、无法移动等
伴发疾病：急性痛风性关节炎有时可以引起相关伴发疾病，比如跟腱炎、滑膜炎、腕管综合征、髌上囊破裂、手腕月骨分离等，也有包括痛风性胸膜渗出、肺部病变出现纤维变性等。这些伴发疾病都可能影响痛风的诊断。
其他病变：如果痛风或痛风石累及脊柱等中轴骨，常常会出现背痛、四肢麻木、剧烈疼痛和神经压迫等症状，严重者伴发热，有时还可以出现畸形、椎管狭窄和脊髓压迫症状，容易被误诊为强直性脊柱炎、硬脊膜外感染、脊柱肿瘤等。
脊柱痛风见见腰4/5关节突关节骨破坏
急性尿酸性肾病：有些痛风患者以急性肾衰竭作为首发症状，但常见于恶性肿瘤行放疗或化疗后。放疗或化疗导致大量细胞坏死，尿酸合成增加从而让血尿酸水平升高，出现大量尿酸盐沉积在肾脏造成急性尿路梗阻，出现少尿、无尿和急性肾衰竭。
尿酸升高后肾脏也会出现尿酸盐结晶沉积
膝后窝贝克囊肿破裂：在痛风性关节炎尤其是反复发作的膝关节肿胀患者容易出现，偶尔由于关节内痛风石造成关节阻塞也会出现类似于骨软骨炎或半月板紊乱的表现，容易造成误诊。
CT或MRI影像结果显示膝关节积液
临床医生容易误诊痛风的七种情况痛风在临床上可以分为四个阶段：第一阶段为高尿酸血症期，病人除了血尿酸升高外，并未出现痛风的临床症状；第二阶段为急性痛风性关节炎期，血尿酸持续增高，尿酸盐晶体导致关节发炎，但会自行消失；第三阶段为痛风间歇期，间歇期无临床症状表现，但是反复发作几次后，会出现尿酸盐结晶沉积在身体各个关节；第四阶段为慢性痛风性关节炎期，患者关节、软组织和骨质遭到不同程度的破坏和功能障碍，关节出现痛风石，肾脏出现结石和慢性病变等。
痛风的病程与分期
痛风的典型症状如1次以上急性关节炎发作，炎症在24小时内达到高峰，单关节炎发作等，根据这些临床表现，进行相关的实验室检查和治疗反应其实不难诊断。但是临床医生在诊断痛风性关节炎时，还是需要认真进行鉴别。因为根据经验的诊断，也会造成误诊或漏诊的情况。主要误诊的原因包括以下七种：
痛风容易与感染性关节炎混淆：痛风性关节炎一般局部症状严重，全身伴随的症状较轻。但是感染性关节炎的全身伴随症状明显，局部疼痛症状相对较轻。如果仅仅通过血常规检测抗O高，只能提示有过链球菌的先驱感染，而血沉增块和外周血白细胞升高更无特异性。但是临床上有不少容易将两种关节炎混淆。
感染性关节炎容易出现全身多关节炎症状和活动受限
痛风容易与类风湿关节炎混淆：类风湿关节炎发病率也较高，但是容易过分强调类风湿因子的诊断作用从而导致出现误诊，以往约有20%左右的痛风患者被误诊为类风湿关节炎。因为痛风患者也可能出现类风湿因子阳性，这其中的原因包括5%的痛风患者伴发类风湿关节炎，5%的正常人也会有类风湿因子阳性。同时，这两种关节炎用非甾体抗炎药或激素治疗，也能起到止痛的作用，这也是误诊的原因；但是类风湿关节炎用药时间较长，而痛风用药时间较短。
类风湿关节炎也会出现关节变形和类风湿结节
基层医生不能识别痛风的症状：虽然痛风的典型症状和非典型症状都很明显，痛风的发病率也在逐渐升高，但是不同地区的痛风发病率也有差异。有些地区尤其不发达地区痛风发病率较低，而且风湿免疫科临床医生较少，医生对于风湿免疫性疾病的临床经验不足，对痛风的认识较低，容易造成误诊。
急性痛风典型症状为第一跖趾关节红肿、热痛
医生沿袭以往的经验导致误诊：有些临床医生容易根据以往的诊断而导致误诊，对于每一个痛风病人，其病史、诱发痛风发作的原因、痛风的症状都有区别，如果沿袭以往的经验和其他医生的诊断，很容易出现误诊。
仅仅根据血尿酸水平来排除痛风：虽然高尿酸血症是痛风的生化标志之一，但不是绝对化。因为血尿酸值可以受到许多因素影响，有患者急性痛风发作时尿酸要比平常低60~μmol/L，因此仅靠一次血尿酸正常可能就会排除痛风的诊断从而造成漏诊。
典型第一跖趾关节痛风的临床症状
仅仅根据关节症状来排除痛风：部分痛风虽然首发为关节症状，但是缺乏第一跖趾关节炎症表现而容易被误诊；也有部分患者出现痛风性肾病、尿酸性肾结石等症状，而典型的关节炎症状却没有出现，这时也容易被误诊为肾病或者肾结石，而忽略了痛风。
痛风的伴发疾病掩盖了主要症状：痛风早期往往呈发作性，在发作间歇期可以没有任何症状，但是痛风的伴发疾病包括高血压、高血脂、糖尿病和心脑血管疾病等，有时候患者和医生常常会将注意力集中在伴发疾病的治疗上，却忘记了造成伴发疾病的根源是痛风和高尿酸血症。
显示尿酸、代谢综合征和CVD相互作用的示意图
早期发现和鉴别诊断痛风有八种方法总而言之，早期发现痛风的简单方法是检测血尿酸浓度，一般来说，对于以下人群应该注意自己是否尿酸高：35岁以上的中老年人，无论男女及是否肥胖；长期暴饮暴食、进食高嘌呤食物、有饮酒习惯的男性；肥胖不喜欢活动的人；有高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病的人；原因未明的关节炎，尤其是以单关节炎发作为特征；肾结石，尤其是多发性肾结石及双侧肾结石等。凡是上述情况存在，都还是需要定期做相关检查，以早期发现痛风及高尿酸血症，不要贻误治病的时机。
痛风诊疗规范关于痛风诊断的标准
痛风的主要检查包括实验室检查和影像学检查，我们可以大致来了解一下：
血尿酸检查：血尿酸水平升高是痛风的重要临床生化特点，因为不同的检测方法，血尿酸水平也略有不同，一般来说未接受治疗的痛风患者血尿酸多高于μmol/L以上，但是临床可见部分痛风患者急性发作时血尿酸低于正常水平。因此血尿酸水平不高不应作为排除痛风的依据。
痛风患者尿酸检测报告
尿尿酸检查：通过尿液测定尿液中的尿酸盐，可以了解尿酸的排泄情况，有利于临床判断痛风疾病是属于尿酸生成过多还是排泄障碍所致，对于选择适当的治疗药物有一定的指导意义，尤其是对年轻痛风患者、有痛风家族史、血尿酸明显升高和伴有痛风肾的患者尤为必要。
尿酸排泄=24h尿酸排泄量（μmol）/体质量（kg）/24
关节滑液检查：急性痛风性关节炎患者的关节滑液增多，抽取滑液可见外观多为白色不透明液体，以中性分叶核细胞为主的白细胞，在偏振光显微镜下可见到白细胞内有双遮光针状尿酸盐晶体，一般关节炎急性发作期检出率在95%以上。
偏振光显微镜下关节液中负性双折光尿酸盐针状结晶
其他实验室检查：关节炎发作期间有外周血白细胞增多、血沉加快、C反应蛋白增高。急性尿酸性肾病影响肾小球滤过功能时，也会出现血尿素氮和肌酐升高。
普通X线检查：在痛风性关节炎急性发作期可以发现关节周围软组织偏侧性或弥漫性局限性膨大，有时可见密度增高、皮肤和皮下脂肪分界及肌间脂肪线模糊、脂肪密度增高等，关节间隙、骨性关节面和关节周围骨质的异常也可以检测出现。
X线下第一跖趾关节尿酸盐结晶沉积
双源CT检测：双源CT检测可以发现绿色尿酸盐结晶，并能计算尿酸盐结晶沉积的体积，从而分析尿酸盐沉积有无、数量、部位及大小，尤其适合不典型痛风的诊断。
双源CT检测绿色部分为尿酸盐结晶
CT检测：可以发现痛风引起的软组织肿胀、轻微骨质破坏及关节内微小痛风石，急性痛风时肢体远端关节突发的局限性或弥漫性的肿胀在CT表现为软组织的增厚、皮下及肌间脂肪内网状和斑片状软组织密度影、肌肉密度减低等。
肌骨超声检测：急性痛风性关节炎或慢性痛风急性发作时，受累关节的超声检测可以出现关节滑膜炎及积液、肌腱炎和腱鞘炎、滑囊炎、皮肤及皮下组织改变等。超声下可以发现痛风受累关节中的“双轨征”。
肌骨超声下尿酸盐结晶沉积于软骨出现“双轨征”
总而言之，出现高尿酸血症或者相关的关节炎症状，就应该想到罹患痛风性关节炎的可能性，及时做好血尿酸检查和其他相关检查项目，遇到复杂病例，还应该仔细鉴别。
痛风的管理流程
供稿
刘良运痛风科主任
编辑
宣教科
审核
任根梅主任医师
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