今天为大家介绍的这则病例，患者存在ST段抬高心梗（STEMI）的延迟表现，合并心室血栓和外周栓塞导致肢体缺血。
患者最初出现急性肢体缺血症状，然而在术前评估中被诊断为STEMI，需要紧急血运重建，然后行股动脉血栓切除术。肢体缺血的原因被认为是迟发性STEMI合并左心室血栓，从而导致下肢栓塞。与STEMI相关的延迟表现和并发症，可能在心室血栓形成和随后的远端栓塞中表现为急性肢体缺血。介绍左心室（LV）血栓并不是急性心梗（MI）的罕见并发症，通常与全身血栓栓塞有关，主要的危险因素包括广泛前壁心梗和延迟再灌注的老年患者[1]。
ST段抬高心梗（STEMI）患者的发病率可能高达15%，广泛前壁心梗患者的发病率高达25%，我们的患者最初出现急性肢体缺血症状。
然而，在进一步的术前评估中发现，患者存在前壁STEMI合并左心室血栓的晚期表现，栓塞后导致肢体缺血。这是通过冠状动脉血运重建和肢体血运重建来处理的，因此保全了肢体，没有任何围手术期的并发症。
案例如下：
55岁，男性，以“左下肢疼痛伴麻木5小时”为主诉入院。5个小时前突然左下肢疼痛、疼痛剧烈无法忍受，自觉四肢麻木、冰冷。
入院查体：体温36.7℃、心率68次/分、血压/77mmHg、呼吸20次/分。急性面容、痛苦表情、强迫体位（因疼痛），左侧足背动脉脉搏消失，四肢苍白、冰冷。
心电图（ECG）：V4-V6、II、III和AVF导联ST段抬高，V1-V3、I和AVL导联ST段相对压低（图1）。
图1
追问病史，患者2天前左上臂间断沉重及刺痛，但由于最近因疫情，自觉看病不方便未在意，医院。既往有6年的吸烟史（戒烟35年），既往人类免疫缺陷病*（HIV）、抑郁症病史基本控制。
鉴别诊断包括由髂动脉血栓、感染性心内膜炎或心脏血栓栓塞引起的急性肢体缺血，以及随后的严重下肢缺血。血常规和大生化指标均未见明显异常。肌钙蛋白I升高至22.4ng/mL（正常值0.07ng/mL）。肌酸激酶（CK）在U/L（参考范围55~U/L）升高。通过鼻咽拭子进行的冠状病*检测为阴性。左下肢的计算机断层扫描血管造影（CTA）显示左股动脉急性闭塞，下肢动脉血管细小且显示不佳（图2）。图2
给患者服用阿司匹林mg、氯吡格雷mg，并紧急送往导管室。左心导管术显示左前降支（LAD）近全闭塞，并伴有收缩中期出现心肌桥。使用2.0半顺应性球囊成功地扩张及介入治疗前降支，从而恢复了血流。术后超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）30%，心尖部、外侧壁运动严重减退、左心室回声密度（2.4cm×1cm）与血栓相似（图3）。图3
左心导管术后即刻被带到血管手术室，在那里行左侧股动脉血栓的切开取栓术，并通过可触及的远端脉搏显示股动脉及其下游血管的血流恢复。左心室血栓用肝素和华法林重叠，阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板治疗继续进行。
然而，在三联疗法（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）的第3天，患者出现左侧腹股沟血肿，血红蛋白下降。这需要密切监测血肿扩大和输血情况。
停用华法林和阿司匹林，患者谨慎地开始服用利伐沙班和氯吡格雷（双重疗法）。冠状动脉介入治疗后做的心电图显示持续的V4-V6导联T波倒置（图4）。
图4
入院时肌钙蛋白为22.4ng/mL，之后开始下降趋势，第15天下降到0.16ng/mL。
患者接受利伐沙班和氯吡格雷治疗出院，并接受指南指导的治疗，并定期复查超声心动图，以确定是否需要继续抗凝以及放置植入式心律转复-除颤器。
讨论标准的经胸超声心动图（TTE）通常是检测左室血栓的首选筛查方法，对于心尖血栓的高危人群应该在入院后24小时内进行检查[2]。我们的患者有轻微的手臂沉重症状，但由于患者没有注意到，也就没有及时就医。
患者的STEMI引起