仅供医学专业人士阅读参考
选择性肺血管扩张剂用药宝典！
肺高血压（PH）是一类常见肺血管疾病，其是各种原因引起的肺血管结构和/或功能改变，致肺动脉压力（PAP）升高，以肺血管阻力（PVR）进行性升高为特点，血流动力学符合诊断标准的临床病理生理综合征。PH包括毛细血管前性PH、毛细血管后性PH和混合性PH（肺动脉和肺静脉压力均升高）。PH最常见原因为左心衰竭和慢性缺氧性肺病，左心疾病导致的PH（PH-LHD）约占PH者的一半。
肺动脉高压（PAH）指孤立性肺动脉压力升高，为毛细血管前性PH，有特征性肺小动脉病变，而左心房与肺静脉压力正常，常进行性发展，致PVR增高，右心负荷增加，而引起一系列临床症状。先天性心脏病相关肺动脉高压（PAH-CHD）在PAH者中约占一半。
心脏手术者在术前、术中、术后都可合并PH，严重时可致右心衰竭，是心脏手术的高危因素。那么，心脏外科围手术期肺动脉高压，如何使用选择性肺血管扩张剂呢？
一选择性肺血管扩张剂的分类
选择性肺血管扩张剂主要有靶向药物（如内皮素受体拮抗剂（ERA）、磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂、鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂、前列环素类（PGIs）药物）及钙离子拮抗剂（CCB），其中目前国内上市的靶向药物有波生坦、安立生坦、马昔腾坦、他达拉非、吸入伊洛前列素、皮下和静脉注射曲前列尼尔及利奥西呱等。临床可用于肺动脉高压（PAH）的治疗。靶向药物治疗主要是针对PAH发病过程中的3条主要途径，即内皮素途径、前列环素途径、一氧化氮（NO）途径，通过对这3条途径的干预，可逆转或减轻血管重构、血管内皮细胞和平滑肌细胞增生，减少内皮细胞功能损伤。不推荐左心疾病导致的PH（PH-LHD）者使用PAH靶向药物。1.靶向药物①内皮素受体拮抗剂（ERA）内皮素系统异常激活参与了PAH的发生发展，内皮素?1通过与肺血管壁上的内皮素受体A和B结合而使肺血管收缩及促进平滑肌细胞有丝分裂。内皮素受体拮抗剂（ERA）如波生坦、安立生坦、马昔腾坦，通过阻断内皮素?内皮素受体信号传导而扩张肺血管，可用于PAH的治疗。表1.内皮素受体拮抗剂（ERA）
注意事项：波生坦不良反应为转氨酶升高、贫血和外周浮肿等。转氨酶增高≤正常值高限3倍，可继续用药观察；3-5倍之间，可将剂量减半或暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后再次使用；5-8倍之间，暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药；但当达8倍以上时，需立即停用，终生不再考虑重新用药。Child-Pugh分级B或C级者避免使用。用药期间监测肝功能和血常规，尤其是治疗的前3-6个月。安立生坦不良反应是外周水肿、头痛、肝功能异常、间质性肺炎加重等。服药期间无需常规监测肝功能。马昔腾坦不良反应有头痛，严重为贫血，需严密监测血常规。服药期间无需常规监测肝功能。内皮素受体拮抗剂（ERA）有潜在致畸，需严格避孕。②磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂（PDE-5i）PDE-5i如西地那非、他达拉非、伐地那非，可抑制PDE-5的降解，增加血管平滑肌环磷酸鸟苷（cGMP），通过NO/cGMP通路而舒张血管，可用于成人及儿童PAH。我国暂无PDE-5抑制剂用于PAH的适应证，因其疗效可靠、价格便宜，已成为我国PAH的一线治疗药物。表2.磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE-5i）注意事项：不良反应为头痛、潮热、鼻衄、消化不良、低血压、肌肉疼痛和视觉障碍等。避免与硝酸酯类药物、鸟苷酸环化酶激动剂、抗高血压药物等合用，以免引起严重低血压。③鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂如利奥西呱，为新型的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC，为NO受体）激动剂，通过刺激NO-sGC-cGMP途径而提高血浆中cGMP水平，致肺血管扩张，适于成人肺动脉高压（PAH）、慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）、结缔组织病相关PAH和手术纠正后的先天性心脏病相关PAH。表3.国内指南对利奥西呱的推荐用法
注意事项：不良反应为消化道症状（如恶心、呕吐、腹泻）、头痛、头晕、外周水肿、低血压、咯血等。不适于PAH合并特发性间质性肺炎者。禁忌与磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂联用，既往反复咯血者慎用。
④前列环素类（PGIs）药物前列环素可刺激腺苷酸环化酶，使平滑肌细胞内cAMP浓度升高，而扩张血管，且也是强力的内源性血小板聚集抑制剂，并有细胞保护和抗增殖作用。I.人工合成前列环素（PGI2）类似物PGI2类似物如依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔（曲前列环素）、贝前列素，可扩张肺血管，临床可用于治疗肺动脉高压（PAH）。表4.人工合成前列环素（PGI2）类似物
注意事项：依前列醇不良反应为头痛、消化道症状（如恶心、呕吐、胃部不适、胃痉挛）、低血压、心率加速、面部潮红、血糖升高、嗜睡、胸痛等，严重为输送系统异常、局部感染、导管阻塞和败血症，因其半衰期极短，突然停药可能致病情加重、恶化甚至死亡。禁用于有出血倾向者、因严重左室收缩功能障碍所致的充血性心力衰竭者、用药初期出现肺水肿者。与利尿剂、抗高血压药物或其他血管扩张剂合用，可使血压明显下降。伊洛前列素吸入制剂不良反应为面部潮热、下颌疼痛、低血压和咳嗽（气道高反应状态），偶有支气管痉挛的风险。静脉使用可见发热、头痛、胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻、腹痛）等，慎用于肝功能障碍者、低血压者，与吗多明合用可增强抑制血小板聚集的作用。曲前列尼尔（曲前列环素）皮下注射不良反应为注射部位疼痛、消化系统症状、面部潮热和头痛等。贝前列素不良反应为头痛、消化道症状（如恶心、腹泻、食欲缺乏）、肝功能异常、颜面潮红、心悸、过敏反应等，慎用于低血压者（因有使低血压加剧倾向）、肝肾功能不全者。II.前列环素IP受体激动剂司来帕格是一种口服选择性前列环素IP受体激动剂，其与其代谢产物有和内源性前列环素相似的作用模式，但与前列环素的药理学机制不同，可舒张血管，可用于成人PAH。《中国肺高血压诊断和治疗指南》的推荐用法为：口服：成人μg，每日2次，每周上调μg至耐受剂量，最大剂量μg，每日2次；儿童暂无推荐。注意事项：不良反应为头痛、消化系统症状（如恶心、呕吐、腹泻）、下颌疼痛、肌痛、肢体疼痛、关节痛、面部潮红、低血压、甲亢等。禁用于严重冠状动脉心脏病或不稳定型心绞痛、最近6个月内曾发生心肌梗死、未严密监控的失代偿性心力衰竭、严重心律失常、最近3个月内曾发生脑血管事件（如短暂性脑缺血发作、卒中）、与心肌功能疾病相关的且与肺动脉高压无关的先天性或获得性瓣膜缺损、合用CYP2C8强效抑制剂（如吉非罗齐）。
2.钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（CCB）对部分急性肺血管扩张试验阳性的PAH者有效。因PAH需CCB剂量较高，同时由于CCB的负性肌力作用，通常不用在心脏外科围手术期治疗非PAH的PH者。急性肺血管扩张试验阳性者可根据心率选用CCB，基础心率较慢者可选用二氢吡啶类CCB如硝苯地平或氨氯地平；基础心率较快者可选用地尔硫?等。注意事项：CCB可致体循环血压下降、矛盾性肺动脉压力升高、心功能衰竭加重、诱发肺水肿等。不推荐用于重度PAH-CHD者。二心脏外科围手术期具体如何选用
围手术期危险因素包括肺血管阻力（PVR）、右心室功能、年龄、男性、WHO功能分级、结缔组织病、急诊手术、手术时间过长等。《心脏外科围手术期肺高血压诊疗专家共识》（年）中推荐：根据PAH者的WHO功能分级选择初始治疗药物，危险分层为中危或高危者均推荐联合用药。WHO功能分级II级者可使用内皮素受体拮抗剂（ERA）或磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂（PDE?5i）；WHO功能分级III级者可考虑ERA、PDE?5i或前列环素类（PGIs）药物；WHO功能分级IV级者一线治疗推荐静脉依前列醇。临床常联合用药，如ERA+PDE?5i，ERA+PDE?5i+PGIs。
重度肺高血压（PH）、静脉药物难以维持血流动力学稳定时，应使用吸入肺血管扩张剂。肺高血压危象（PHC）可选用PGIs、西地那非，西地那非与PGIs联用可增强后者舒张肺血管的作用，并延长其作用时间，减少药物用量。
严重肺部疾病〔特发性肺纤维化、用力肺活量（FVC＜70%预计值）、COPD第1秒用力呼气容积（FEV1）＜60%预计值〕和PAP轻中度升高（25mmHg＜mPAP＜35mmHg）者，不建议进行PAH靶向药物治疗，因在扩张肺血管的同时会影响肺气体交换，加重缺氧。
CCB通常不用在心脏外科围手术期。
不建议PAH者用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和伊伐布雷定等，除非合并高血压、先天性心脏病（CHD）或左心衰竭等；特殊情况需使用时应严密监测血压、心率和症状，避免PAH靶向药物和上述药物合用，以防产生严重不良反应。左向右分流的CHD者在手术前可使用ACEI、ARB、硝酸酯类药物，降血压的同时可减少左向右分流，而降低肺动脉压力（PAP）。
参考文献：1.心脏外科围手术期肺高血压诊疗专家共识[J].中华危重病急救医学,,32(8):-.中国肺高血压诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(12):-.中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识[J].中国实用内科杂志,,35(2):-.新生儿肺动脉高压诊治专家共识[J].中华儿科杂志,,55(3):-.童荣生等.药物比较与临床合理选择-呼吸科疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,:-.年先天性心脏病相关性肺动脉高压诊治中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,,23(2):61-.陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,:-.年中国肺高血压诊治指南[J].中国医学前沿杂志,,3(2):62-.郭航远.欧美肺动脉高压诊疗指南解读[J].心电与循环,,33(6):-本文首发：医学界外科频道
本文作者：高丽丽
责任编辑：快乐小杨
版权声明
本文原创转载请联系授权
-End-
征稿欢迎投稿到小编邮箱：wk
yxj.org.cn请注明：医院+科室+姓名
来稿以word文档形式，其他不予考虑
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇