作者:周为民（医院）
下肢缺血性疾病是血管外科常见病多发病，随着饮食结构的变化以及人口老龄化的不断加剧，下肢动脉缺血性疾病越发常见。日新月异的技术革新和娴熟的技术，使下肢动脉硬化闭塞性疾病的治疗更加顺畅，但是不可否认的是我们仍然面对闭塞性疾病的长期通常率问题，因此探讨下肢动脉硬化缺血性疾病的治疗策略，依然是科研及临床的重大问题。
1.病因
年泛大西洋协作组(TransatlanticInterSocietyConsensus,TASC)报告欧洲人口间歇性跛行的发生率为0.6％～9.2％,其中约5％～10％发展为严重下肢缺血(criticallimbischemia,CLI)。下肢动脉硬化闭塞症与高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等危险因素密切相关。
2.临床表现
（1）无症状性下肢动脉缺血患者下肢缺血症状常不典型,跛行症状较少见,仅有肢体麻木等感觉异常，但都有相似的危险因素,且绝大部分都有全身性动脉粥样硬化,往往是合并有心血管缺血危险的高危人群。
（2）下肢动脉慢性缺血的典型临床表现是“间歇性跛行”,运动行走后出现下肢酸胀感或疼痛，需休息才能缓解。随着病程的进展,跛行距离和时间逐渐变短,进而发展到静息痛期,甚至产生皮肤溃疡和坏疽，甚至严重者者常可引起严重的下肢坏死,此为临床上最常见的动脉粥样硬化闭塞症类型。
（3）严重肢体缺血(CLI) 严重肢体缺血是指严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽。CLI患者通常表现为肢体静息痛,有或无营养性皮肤改变或组织坏死。一些同时有糖尿病和CLI的患者表现出严重的肢体缺血与组织坏死,严重影响生活质量。
（4）急性肢体缺血如下肢动脉硬化闭塞疾病出现下肢动脉急性血栓形成或动脉斑块脱出出现动脉栓塞，临床表现为患肢疼痛、苍白、无脉、皮温降低、运动障碍和感觉异常,即“6P”征,是急性肢体缺血的典型特征性表现。这些慢性缺血性疾病的急性发作需要急诊处理，如处理不及时常需要截肢。
3.辅助检查
（1）ABI(踝肱比值) 测量ABI是判断缺血的严重程度和手术指征的重要参数,可为诊断下肢动脉缺血性疾病提供客观标准。亦可作为治疗效果的客观判断指标。ABI＜0.90以下为异常,ABI值在0.41～0.90时表明血流轻到中度减少,ABI值≤0.40时,表明血流严重减少。
（2）彩色多普勒超声因其价格低廉及无创常常作为下肢动脉缺血疾病的筛选，这种操作的阳性结果与操作者关系密切，往往经验丰富的彩超医生可得出较为准确的结果，因此彩色多普勒超声检查的结果主观性结果更强，较多用于初筛。
（3）CTACTA能准确显示下肢动脉走行情况及病变程度,CTA检测闭塞性病变准确性很好,敏感性和特异性均达到几乎达到DSA动脉造影评估，已作为术前评估的常用手段。但检测狭窄病变的准确性略低,与动脉造影相比,优点在于:三维成像可以在空间自由旋转,有助于评价偏心狭窄静脉注射的造影剂能充盈所有侧支血管,使闭塞远端动脉显影;能够显示环绕在动脉周围的组织。不足之处:空间清晰度比数字减影血管造影低;两侧下肢造影不对称会导致CTA漏掉一些血管的动脉相。
(4)核磁共振血管显像(MRA) 四肢MRA可用于诊断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度,MRA检测血管大于50％狭窄的敏感性和特异性都达到90％～％。局限性在于:因为湍流,MRA会高估狭窄的程度,对于患者本身也有要求，检查过程中的配合等，同时安装起搏器及除颤器的患者不能安全接受扫描。
（5）DSA血管造影(DSA)是诊断下肢动脉疾病的“金标准”,它能直接显示动脉病变的细节,有利于下肢动脉重建术时流入道和流出道的选择。由于它的有创性及造影剂肾*性危险,术前DSA评估已经逐渐被CTA、MRA以及彩超替代，只作为手术中的评估手段。
4.治疗
下肢动脉硬化闭塞症的治疗是一项系统的工程，贯穿整个疾病的始终，需要多个环节共同调整及控制。
（1）积极治疗相关基础疾病下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉粥样硬化的局部表现，围手术期心、脑血管意外则是下肢动脉硬化疾病术后死亡的主要原因，因此术前的心脑血管评估及治疗显得尤为重要。
（2）药物治疗临床药物是下肢动脉硬化闭塞疾病重要治疗手段，研究表明较轻病变经血管扩张药物治疗后，间歇性跛行从治疗前的56．6％下降至28．3％。抗血小板药物能减少术后血管腔及支架内的血栓形成。目前基因治疗研究进展较快，在临床试验中也取得了较为满意的效果。
（3）腔内手术治疗
随着材料与术者操作技术的进步，腔内治疗手术成功率及通畅率也逐步提高，越来越接近传统手术水平，有些甚至已经达到传统手术水平，腔内技术正逐步展现其优越性。
环大西洋协作组织(Trans—Atlanticinter—societyconsensus，TASC)出台的周围动脉疾病治疗指南(TASC1I)文献资料为我们描述了AIOD适合腔内治疗的TASCⅡA型以及不适合行腔内治疗的TASCⅡD型。目前的治疗标准是TASCIIA和B的病变首选腔内治疗，TASCIIC与D病变首选外科旁路手术，但是随着新技术的发展，越来越多的TASCIIC与D病变均能经腔内治疗获得很好的疗效拍1。因此可在TASCIIC／D首选腔内治疗，腔内治疗无效后再旁路手术或截肢。
下肢动脉闭塞性疾病病变腔内治疗已经非常成熟，治疗手段也很多，腔内治疗主要为PTA和(或)支架植入以及腔内旋切，PTA包括的普通球囊、低温冷冻球囊、切割球囊等；支架包括裸支架、覆膜支架、药物洗脱支架、可降解支架等；旋切技术目前用的较为广泛的silverhowk等，这些材料的革新大大丰富了我们的腔内治疗手段。
（4）外科手术治疗
下肢动脉硬化闭塞症的外科手术治疗与腔内治疗一直是争论的焦点之一，不管材料的如何革新及技术的娴熟，都具有一些腔内技术难以处理的病例，因此外科手术干预下肢动脉硬化闭塞性疾病永远不会是过时的话题。
自体静脉和人工血管旁路术(bypass) 自年Kunlin首先描述自体大隐静脉倒置转流治疗下肢缺血疾病以来,经过近60年的不断应用和改进,以及各式各样的旁路术及人工血管材料的不断发展,手术已成为治疗下肢缺血性疾病的常用方法。对于腹股沟带近侧的动脉严重狭窄闭塞或长段狭窄(闭塞)者,可通过主-髂或主-股动脉旁路术重建流入道通路;仅有短段髂动脉狭窄者,可先行髂动脉内膜剥脱术或球囊导管扩张与腔内支架置入术开通流入道,然后完成腹股沟韧带远端动脉旁路转流。肾下主动脉严重粥样硬化高龄患者进行开放性的主-双股动脉旁路移植术的手术风险高,可行解剖外途径的腋-股-股动脉旁路术,材料选择多酯丝或聚四氟乙烯。对于股浅动脉闭塞的患者,其下肢血供主要来源于股深动脉及其侧支循环,因此,股深动脉成形术的目的在于通过去除股深动脉近端狭窄或阻塞,恢复股深动脉的功能,利用丰富的侧支循环将股深动脉血流流入腘动脉及分支。包括静脉动脉化及大隐静脉移植等方法都是下肢动脉硬化闭塞症的常用外科治疗方法。
综上所述,下肢动脉缺血性疾病的治疗也逐渐从单一的对症治疗转变为从病因方面入手的多阶段、多因素的系统治疗。超声诊断技术的进步以及计算机成像技术的日益发展为下肢动脉缺血性疾病的诊断提供了良好的依据;手术技术的不断更新以及新材料的不断应用为提高下肢血管重建远期通畅率提供了保证;腔内治疗技术经验的不断丰富以及移植物不断改进使得更多的下肢缺血性病变将通过腔内治疗得以解决;此外干细胞治疗和基因治疗的相结合使目前的血管重建治疗提高到一个新的水平,随着该技术水平不断提高,将会取得更令人满意的临床效果。
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