介绍
手部缺血发生在血管系统因创伤、收缩、阻塞或血管痉挛而不能有效输送血液时。这是关键的血管事件，最终导致组织坏死，甚至截肢没有适当的管理。与下肢相比，上肢的症状和表现各不相同，而且常常被低估。上肢缺血由多种病因引起，可分为急性和慢性两种情况（框注22.1）。任何减少血管流动的微血管损伤都会导致手部急性缺血。系统性、先天性和遗传性问题也会导致慢性缺血性疾病。雷诺氏现象是一种众所周知的血管痉挛状态，影响5-10%的普通人群。原发性雷诺氏病是在没有任何潜在疾病的情况下发生的，而继发性雷诺氏综合征则与其他血管痉挛性疾病有关。Fuchs将动脉疾病分为三层：内膜、中膜和外膜。几种最常见的病理过程（动脉粥样硬化、内膜增生）起源于内膜层。内皮破裂导致血栓闭塞和栓塞。培养基由平滑肌细胞、成纤维细胞和弹性组织组成。动脉粥样硬化也影响组织完整性的丧失。介质可慢性扩张为弥漫性（扩张性）或局限性（动脉瘤）。外膜参与弥漫性病理实体（动脉炎，布尔格病）。琼斯把手部缺血分为急性和慢性两个亚组。上肢缺血有多种原因（见方框22.1），但基于引起缺血的病理生理机制的分类系统似乎最适合作为合适治疗的理由。琼斯描述了手缺血的五个主要病理生理机制：栓塞、血栓形成、闭塞性疾病、血管痉挛和低流量状态。不管是什么原因，手部缺血表现为颜色和温度变化、手指苍白、寒冷、麻木、手指溃疡和坏疽。尽管有适当的治疗方法，如戒烟、避冷、生物反馈技术和药物治疗，缺血通常会进展到截肢的最终顺序。本章提供了一个准确的诊断和适当的治疗，以避免毁灭性的组织损失。雷诺现象
雷诺氏病是一种罕见的疾病，但却是造成上肢缺血的重要原因。这个实体常与雷诺综合征混淆。历史观
莫里斯·雷诺德在年描述了雷诺德现象，并将这种以他的名字命名的病症归因于交感神经系统的过度活跃，但对他的病例的回顾显示，他的大多数病人可能患有小血管闭塞性疾病。他假设“四肢局部窒息”是“脐带中心部位（支配血管神经）易怒加剧”的结果刘易斯首先提出了由“指动脉痉挛”引起的雷诺病的外周机制而非中枢机制。他说，“寒冷反应中的异常因素是一种直接反应，是由于局部血管壁的特殊情况：它不是通过血管舒缩神经反射的结果。”然而，病理生理学仍知之甚少。Merritt、Blunt和Porter认为，考虑到雷诺现象在诊断潜在的结缔组织疾病之前平均存在11.5年，这些标准令人困惑，可能已经过时。此外，在一项对雷诺氏病患者进行敏感的实验室测试的研究中，超过一半的患者被发现有某种潜在的全身性疾病的证据。雷诺氏病的血管痉挛与闭塞性疾病之间的关系仍然存在争议。一些研究者认为闭塞性疾病可能通过体液和/或交感神经介质引起血管痉挛。这一概念得到了以下事实的支持：在创伤性尺动脉血栓形成（小鱼际锤击综合征）患者中切除闭塞的动脉段将改善这种疾病中常见的指血管痉挛。结缔组织疾病患者的血管痉挛症状也可能与血管壁的潜在异常有关。雷诺氏现象的患者均发现内膜增生、血栓形成、纤维化、栓塞、外膜增厚、动脉瘤形成和钙化。问题是这些变化是导致血管痉挛症状的原因，还是仅仅是加重了另一个部位引起的血管痉挛。因此，远端动脉闭塞旁路术不仅可以通过增加手部血流量来提供氧气输送，而且可以消除潜在的血管痉挛源。基础科学
上肢缺血是常见的，典型的是由颜色变化（白色、蓝色、红色）和继发于血管痉挛的手部症状的有序进行组成。苍白后出现发绀，最后出现反应性充血、灼痛或感觉障碍。这种典型的模式发生在大约三分之二的病人身上。年，Allen和Brown提出将雷诺综合征/现象与雷诺氏病区别开来，因为雷诺氏病没有潜在的器质性病因。他们列出了诊断雷诺氏病的必要标准：1.双侧症状2.无坏疽3.无潜在器质性疾病的证据4.症状出现至少2年。解剖胚胎学四肢芽在胚胎发育4周时出现，随着侧胀和前臂血管系统在4到8周之间经历了几个阶段的演变（见第25章）。肘部肱动脉依次有正中动脉、尺动脉和桡动脉，但由于桡动脉和尺动脉为手部提供了大部分的血流，因此正中动脉内翻。前臂、手和手指的动脉系统
掌深、浅弓及指总动脉的血管形态常有变异。因此，对动脉解剖的准确理解与术前诊断、病人选择和手术程序有关。掌浅弓
掌浅弓可分为“完全”或“不完全”。这种分类提供了对足弓解剖最简单的理解。Gellman等人定义了一个完整的弓，如果构成它的血管之间有吻合，那么不完整的弓是指构成弓的血管之间没有连通或吻合。Coleman和Anson还将不完整的浅表弓描述为“供血动脉不吻合，或尺骨动脉无法到达拇指和食指。”Koman等人也报道了78.5%四肢的完整弓。Gellman等人报道了45个样本中38个完整的拱形（84.4%）。与这些研究相比，Fazan报告说只有43%的右手和52%的左手有完整的足弓。掌浅弓的多种变异可分为亚组。根据盖尔曼的研究，完整的拱门被分为五个亚组：A型：桡尺弓由桡动脉掌浅支与尺动脉延续段吻合而成。B型：浅表弓由尺骨动脉的延续形成，甚至为拇指和食指蹼提供常见的指血管。C型：正中动脉与尺动脉合并形成浅弓，桡动脉无供血。D型：这三种血管（桡动脉、正中动脉、尺动脉）都有助于弓。E型：掌深弓支与尺动脉起始的浅弓相通。掌浅弓的主要分支是通向食指中、中、环、小指蹼间隙的三条指总动脉和至小指尺缘的指固有动脉。当拇主动脉和食指桡侧的血管（食指桡动脉）起源于掌浅弓时，应称之为第一总动脉。掌深弓
掌深弓的变异性小于浅弓。桡动脉从背侧穿过第一骨间背侧肌的两个头，形成深弓。然后弓沿着掌骨的底部弯曲。深弓可与尺动脉的一个或两个掌侧支吻合。在最近的研究中，所有个体中至少有一个掌深支存在。掌深动脉弓穿过手掌，深至屈肌肌腱，在腕掌-腕关节水平与尺动脉的深动脉分支相连。掌深弓产生多达5条掌侧掌动脉，这些动脉从远端到掌骨头水平，在那里它们在背侧分支，与掌骨背动脉相连，并通过一个小的掌动脉分支与指掌总动脉相连。Nystrom等人描述了连接前臂四条动脉（尺动脉、正中动脉、桡动脉和骨间动脉）的三个掌弓和三个背弓。掌骨背动脉起源于腕背弓，通过远端到达各自的蹼隙，在那里连接来自手掌循环的穿支血管。供应腕背网的背侧血管中最为一致的是桡侧腕背支，它由许多小而薄的血管（0.3-0.5毫米）组成。桡动脉茎突远端10毫米。当浅弓发育良好时，掌深弓的发育程度相对较低，反之亦然。指掌总动脉与掌骨动脉呈倒数关系。指动脉
拇指和食指的尺动脉大于指桡动脉。指桡动脉在无名指和小指中较大。指桡动脉和尺动脉的差异仅在指缘有统计学意义。拇指指动脉的解剖结构是独一无二的。拇指的血供主要来自拇主动脉、掌浅弓的终支和第一掌背动脉。桡、尺动脉有多种供血来源，包括尺侧掌动脉、桡掌动脉、尺背动脉和桡背动脉。约2%的患者第一掌骨动脉缺失。这就解释了由于有大量的侧支血管，拇指对缺血的耐受性。根据Hagan-Poiseuille定律，血液粘度、直径、长度和压力梯度都会影响流经指动脉的流量，较大的指动脉可以输送更多的血液。Strauch和deMoura描述了掌指关节以外的指动脉之间的大量互连。如果出现节段性动脉阻塞，这些连接在手缺血中起重要作用。微动脉系统
微血管的定义是直径μm。它们的作用是在细胞水平上输送氧气和营养。它们由营养毛细血管和调节血管组成。在指中，80-90%的总流量通过温度调节床，10-20%涉及毛细血管营养。在病理状态下，细胞灌注不足会导致缺血症状和温度调节和营养流分布不平衡，导致细胞死亡或损伤。血流生理学血流动力学Koman等人描述了被定义为μm的血管的大血管结构。它们的功能是向微血管床输送营养物质，为动静脉温度调节流动提供足够的容量，并排空营养和温度调节床。细胞控制机制
血液流动不仅遵循流体力学的原理。动脉扩张、侧支血管和外周循环阻力之间存在补偿。在正常肢体，手部的血液流动取决于交感神经张力、代谢需求、环境事件、局部因素和循环体液介质。α-肾上腺素能控制是血管收缩的主要控制臂；然而，血管扩张是由内皮源性舒张因子启动的。主动性血管收缩和血管扩张可能是通过外周神经结构或循环因子介导的中枢控制过程或通过代谢或肌源性局部自我调节来启动的。代谢自动调节发生在对局部代谢需求的反应中，由氧气减少和腺苷和钾的积累介导。肌源性自我调节是通过跨壁压力和拉伸操作的钙通道介导的。微循环也受到血管内内皮因子的影响。内皮细胞在控制血管舒缩张力和血液流动性、脂质代谢以及最终的血管生成中起着重要作用。内皮细胞被认为是一种活跃的组织，负责制造血管舒张和血管收缩物质。内皮细胞通过释放内皮源性舒张因子，对由于管腔大小变化引起的血管内压差作出反应。内皮源性舒张因子产生积极的血管舒张作用，内皮素是一种有效的血管收缩剂。这两种化合物都是从内皮细胞释放出来的，用来调节血管流动。内皮细胞也能释放血栓素A2、前列环素、血栓调节蛋白和硫酸乙酰肝素分子。病理生理学
如前所述，Fuchs根据三个动脉层对动脉疾病进行了分类：内膜、中膜和前乳头。一些病理过程（动脉粥样硬化、内膜增生）起源于内膜层。内皮破裂导致血栓闭塞和栓塞。培养基由平滑肌细胞、成纤维细胞和弹性组织组成。动脉粥样硬化导致组织完整性的丧失，并且介质以弥漫性（扩张性）或局限性（动脉瘤）的形式慢性扩张。外膜与弥漫性病理状态有关（动脉炎、布尔格病）。一个基于引起缺血的潜在病理生理机制的分类系统似乎最适合作为决定治疗的依据。在任何终末器官（也可以认为手是这样一个终末器官）产生缺血的病理过程是栓子、低流量状态下血液的“粘滞”、血栓形成、外部压迫、内膜增生发展为闭塞（动脉硬化）和血管痉挛。栓子
由心房颤动或心肌梗塞引起的心脏大栓塞，位于肱动脉分叉处，最好由血管外科医生切除栓子。然而，从大动脉的溃疡性粥样硬化斑块中脱落的小栓子或“微栓子”可能会滞留在桡、尺动脉和指动脉的远端，并导致手指溃疡或坏疽。创伤
造成缺血的创伤性原因可以是职业性的、医源性的，也可以是继发于损伤的。小鱼际锤击综合征（HHS）由VanRosen于年首次描述，是继发雷诺氏现象的一种少见的病因，主要发生在用手的小鱼际部作为锤子的患者中。由于尺动脉在Guyon管内的解剖结构，它特别容易受到机械损伤。钩状骨钩压迫Guyon管尺动脉掌浅支，导致进展性外膜瘢痕形成，中膜损伤，内弹力层破坏，内膜损伤，尺动脉内膜下血肿。这些事件被认为是反复创伤导致竞技运动员（排球、空手道、手球和棒球）血栓形成的病理生理机制。“振动白指”或振动诱发雷诺氏现象也与经常使用钻头、手提钻和链锯的工人的重复性创伤有关。高频振动被认为影响交感血管收缩神经和受体的反应，不仅对机械性疼痛，而且对热性疼痛也有反应。桡动脉置管术常导致桡动脉血栓形成，但由于桡动脉和尺动脉系统之间的沟通，它通常无症状。但是，如果患者的掌浅弓不完整，可能会发生远端缺血。经肱动脉置管可导致血栓形成和远端栓塞，发生率约为0.6%。肾功能衰竭患者动静脉分流术也可能导致手缺血。动静脉分流可能会将临界量的血液从手上分流，导致“偷”现象，产生严重的运动和感觉缺陷。全身性疾病
全身性疾病可导致手远端缺血和/或雷诺氏症状，包括结缔组织疾病、血管炎、恶性肿瘤、败血症、动脉硬化、Buerger病、红细胞增多症、冷球蛋白血症和化学*性。诊断/患者介绍评价血管能力的评估应确定患者在压力和非应力状态下的血管解剖和功能。因此，需要综合研究。最重要的是，完整的病史和体格检查对确诊至关重要。为了准确评估患者的状态，可能需要进行包括无创或有创血管研究在内的调查。病人的症状和研究被仔细地回顾，以确定那些需要手术治疗的病人。历史与体检
感冒不耐受史、雷诺氏现象（22.1）和缺血性疼痛的发生率很重要，吸烟史也是如此；职业涉及重复性损伤或振动创伤，全身性疾病包括糖尿病、心脏病、心律失常、药物使用、血液障碍和外周神经异常。单侧雷诺氏症状特别可疑，通常提示患侧有闭塞性疾病。图22.1三相色变。（A）手指变白。（B）手指变成紫色。McCabe等人和Troum等人开发了一份调查问卷，可用于评估冷敏的严重程度，量化血管痉挛症状的程度、持续时间和频率及其对功能的影响。常规检查上肢是否有外伤、旧疤痕或手术切口、皮肤颜色、温度、手指溃疡的存在，以及对三条周围神经的运动和感觉评估。观察指甲血流有助于诊断结缔组织病引起的缺血。触诊可发现异常肿块或震颤。肱动脉、桡动脉和尺动脉搏动也可以触诊。Allen试验可以快速评估桡动脉和尺动脉流入手部的通畅性。指艾伦试验有时可以通过迫使血液流出手指或顺序压迫指动脉来进行。评估颜色变化、溃疡和感染。与单侧雷诺症状相关的不愈合溃疡和/或即将发生的坏疽是血栓形成或栓塞的假定证据。诊断性调查
无创性血管检查包括测量指尖温度、多普勒超声、节段动脉压和毛细血管镜检查。毛细血管镜检查
甲襞的毛细血管可以通过专门的动态视频光度毛细管镜直接检查，它可以测量毛细血管直径、红细胞速度和总流量。由于10%的皮肤毛细血管长度不一，很难进行10%的皮肤色素沉着。动态毛细血管显微术可以直接评估营养灌注和动静脉分流，并提供系统性疾病对微循环影响的客观证据，以及通过医学干预获得的任何改善的客观确认。超声波
铅笔多普勒探头还可用于评估桡、尺动脉远端的腕动脉和桡动脉背支的通畅性，因为桡动脉和桡动脉通过蹼间隙、掌浅弓、指总动脉和每个手指的桡尺侧固有动脉。琼斯发现铅笔多普勒探头是最简单、信息最丰富的技术，可以精确测定动脉结构的通畅性。桡动脉或尺动脉远端闭塞的多普勒证据是进行有创性动脉造影的主要标准之一。肘部肱动脉和腕部桡、尺动脉远端的节段动脉压可用铅笔多普勒探头测量。桡动脉肱动脉指数（RBI）和指肱指数（DBI）可计算为≤0.7，表明流向手部的动脉流出减少。双重超声检查
双工超声是无创、可重复的，可用于后续调查。它最重要的优点是提供实时血流信息（图22.2）。孤立冷应力试验
冷应激测试是为了评估生理应激的指反应。指温度或指容积描记术（脉冲容积记录）在应用冷应力浸泡在4°C的冷水或冷室之前、期间和之后进行测量。如果指温度下降或脉搏容积记录下降可以通过事先注射局部麻醉剂来部分改善，这意味着血管痉挛可能是缺血的一个机制。红外热像技术具有无创、使用方便、价格低廉等优点（图22.3）。然而，它受环境温度的影响，皮肤温度本身不能显示血管的状况，也不能显示狭窄的部位。红外热像仪（IRT）提供了一种测量手部缺血患者由于浅表皮肤血流量减少而降低的皮肤温度的方法。图22.2双重超声检查。血管造影
传统血管造影的潜在缺点包括出血、造影剂过敏反应和X射线照射。有创性血管造影的一个主要问题是造影剂引起的血管痉挛（图22.4）。这可以通过在臂丛神经阻滞下进行血管造影或通过动脉内注射4毫克酚妥拉明来避免血管收缩。血管造影可确定桡、尺动脉远端，甚至指总动脉和固有动脉血栓形成或闭塞的部位和程度。Jones提出了一些血管造影检查上肢缺血的标准，如下：（1）单侧雷诺现象；（2）尽管医疗处理良好，仍进行性指溃疡或坏疽；（3）复发性指溃疡；（4）多普勒显示主要流入动脉闭塞；（5）缺血急性发作症状。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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