目前研究导致血小板治疗无反应因素有很多,如抗血小板药物治疗抵抗(常见于糖尿病、肥胖等)、检测体外血小板功能实验室方法不同、细胞色素P(cytochromeP,CYP)酶活性个体差异以及遗传基因多态性等[3]。我们将从以下几个方面对血小板“治疗无反应”进行讨论。
崔婵娟等丨检验医学
01
体外血小板功能检测方法
血小板功能检测主要是测定患者血小板激活所达到的程度。目前用于体外检测血小板功能方法有很多,如比浊法血小板聚集测定、电阻法血小板聚集测定、血栓弹力图以及流式细胞术检测血管磷蛋白(vasodilatorstimulatedphosphoprotien,VASP)磷酸化等。其中,检测VASP磷酸化方法是一种专门针对P2Y12受体拮抗剂抑制血小板活化程度的检测方法,特异性高。以下主要对目前常用的电阻法血小板聚集测定及特异性高的流式细胞术VASP磷酸化检测方法进行讨论。
1
电阻法血小板聚集测定
电阻法检测血小板聚集度是应用电阻抗原理检测全血中血小板聚集程度。通过二磷酸腺苷(adenosinediphosphate,ADP)作为诱导剂来检测P2Y12受体抑制程度。其中,多电极聚集仪可用曲线下面积(areaundercurve,AUC)来描述电阻增加轨迹。电阻是通过2个互相独立电极间血小板黏附和聚集程度来测量,其电阻大小表示方式可用聚合单元分钟或单位“U”表示[4]。该法重复性好,变异系数6%[5]。未服用P2Y12受体拮抗剂的健康人,ADP诱导血小板聚集的正常值为46U;服用P2Y12受体拮抗剂患者,ADP诱导血小板聚集46U时,预测支架内血栓形成灵敏度最高[6,7]。
但有报道指出,该法检测样本是应用枸橼酸盐抗凝全血,钙离子较生理状态下显著减少,其中全血中钙离子浓度可从0.94~1.33mmol/L迅速降至40~50μmol/L[8]。由于血小板内外钙离子流动是血小板表面受体信号传导和血小板释放等重要反应发生的必要条件,因此在体内和体外钙离子浓度发生巨大差异时,体外ADP诱导剂并不能触发血小板二次放大聚集、颗粒释放及凝血酶对血小板强烈活化作用。所以,在体外极低钙离子浓度血液样本中进行血小板活性检测时,仅检测到血小板部分聚集功能,并不能真实反映体内血小板激活在血栓形成危险中的作用,甚至可能是一种“歪曲”的反应[8,9]。
体外检测血小板激活时,枸橼酸抗凝血中钙离子浓度低于临界值μmol/L,此时凝血酶没有形成[10],只是用相对较弱的外源激活剂,如ADP、花生四烯酸等来诱导血小板聚集,并没有反映凝血过程中形成凝血酶对血小板的激活效应。凝血酶是最有效血小板活化剂,主要是通过蛋白酶活化受体1和4快速实现血小板活化。有研究指出,即使在阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗时,凝血酶仍能实现血小板活化[11]。GREMMEL等[12]对凝血酶形成与血小板聚集度之间关系进行研究。凝血酶形成试验主要是在乏血小板血浆中进行,通过凝血酶形成曲线来描述,该试验结果显示凝血酶形成曲线峰值与电阻法检测血小板聚集度间无相关性(P=0.02),这暗示在极低钙离子浓度样本中,目前所用检测体外血小板活性方法并不能很好地反映体内真实凝血酶与血小板之间的作用。
2
VASP的磷酸化测定
VASP磷酸化检测P2Y12受体拮抗剂原理见图1,前列腺素E1(prostaglandinE1,PGE1)与血小板表面磷酸肌醇(inositolphosphate,IP)受体结合,信号通过激活Gs蛋白和腺苷环化酶(adenosinecyclase,AC)将三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate,ATP)转化成环磷酸单腺苷(cyclicadenosinemonophosphate,cAMP),再通过激活蛋白激酶A(proteinkinaseA,PKA)将VASP转化为磷酸化VASP[13],磷酸化VASP可使血小板处于静息状态。ADP是血小板激活剂,当ADP与血小板表面P2Y12受体结合时激活Gi偶联蛋白,
抑制PGE1诱导AC信号传导,使VASP磷酸化水平降低,导致糖蛋白(glycoproteinⅡb/Ⅲa,GPⅡb/Ⅲa)受体活化,从而使血小板形成牢固聚集。因此,当PGE1和ADP同时存在时,VASP磷酸化程度与P2Y12受体拮抗程度呈正比,可通过流式细胞术测量磷酸化VASP平均荧光强度(medianfluorescenceintensity,MFI)来计算P2Y12受体拮抗药物拮抗程度。计算公式:血小板反应指数(plateletreactivityindex,PRI)=(MFIPGE1-MFIPGE1+ADP/MFIPGE1)×%,临界值为50%。PRI值越小,表明P2Y12受体拮抗药物拮抗程度越强。
由检测磷酸化VASP原理可知,该法是评估P2Y12受体抑制程度特异方法,且重复性好,有研究表明即使样本放置24h再检测,变异系数仅约5%[14]。FRERE等[15]研究显示VASP方法检测阳性结果对应相对比值比(oddsratio,OR)值为1.04~11.18,预测支架内血栓形成或严重不良心血管事件灵敏度为70%~%[16]。最近,有研究提出可将PRI临界值设为60%,以提高检测特异度[17,18],但目前缺乏有力的临床证据。对于临界值争议,可进一步进行较大规模试验来验证,以便于VASP试验能更好地应用于临床。
02
遗传因素
自氯吡格雷药物出现后,大量研究表明氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药效果好,目前氯吡格雷已被广泛用于ACS和/或冠状动脉支架植入患者中[19],仍有部分患者对药物治疗无反应[20]。近年,关于氯吡格雷代谢活性相关遗传因素研究越来越多。
氯吡格雷是一种前体药,主要通过2种途径代谢[21]。一种是血浆酯酶调节途径代谢,其产物是非活性羧基代谢物,约占循环代谢物85%;另一种是经肝CYP代谢途径,其产物是活性含硫代谢产物,占循环代谢产物的15%。有活性硫醇代谢物通过二硫键桥与P2Y12受体结合,导致不可逆地抑制ADP与P2Y12受体结合。
多种CYP酶参与了氯吡格雷肝脏代谢途径,如CYP2B6、CYP2C19和CYP3A等,其中CYP2C19与氯吡格雷抗血小板反应密切相关。CYP2C19基因高度多态性,在已知等位基因中,*2、*3和*17在人群中最普遍。*17等位基因编码功能增强型酶,*2和*3等位基因编码功能减低型酶,分别为CYP2C19基因第5外显子GA和第4外显子GA的点突变[22]。功能增强型等位基因*17在高加索人和非洲裔美国人中更常见,而功能减低型等位基因*2和*3在亚洲人中更普遍,见表1。CYP2C19功能减低可使氯吡格雷转化为活性代谢产物能力减弱,导致氯吡格雷抗血小板的效应降低。
CYP2C19基因型与氯吡格雷抗血小板反应性及与临床事件的关系,目前报道尚不一致。SORICH等[24]研究表明,携带1个或2个CYP2C19功能减低型基因患者,氯吡格雷对血小板抑制水平减低,且临床缺血事件、心血管因素导致死亡风险增加。但BHATT等[25]研究显示,在氯吡格雷治疗稳定型患者中,CYP2C19基因型与缺血事件没有关系。由此可见,CYP2C19基因多态性并不能解释所有氯吡格雷抗血小板治疗无反应现象,有报道指出,CYP2C19基因多态性可能只解释约12%原因[23]。因此,在分析CYP2C19基因多态性时,应与其他临床因素相结合,如肥胖、肾功能衰竭、糖尿病、年龄、炎症、ACS等[26,27,28]。SILLER-MATULA等[29]采用回归分析法研究影响血小板反应性及临床缺血事件发生的因素,结果显示,ACS、糖尿病、CYP2C19*2和CYP2C19*17突变是血小板高反应性(highon-treatmentplateletreactivity,HTPR)独立预测指标,但不能预测严重不良心血管事件(majoradversecardiovascularevent,MACE);而年龄75岁和HTPR对MACE有很强的预测性,见图2、图3。
关于CYP2C19基因对氯吡格雷活性代谢过程研究很多,但CYP2C19基因突变是否会对血小板本身功能及其他因素产生影响尚不清楚。日本一项研究结果显示,CYP2C19功能减低型基因组患者PRI及血小板聚集率均高于非功能减低型基因组患者,而其他指标如血浆血管性血友病因子、血浆血管性血友病因子裂解酶、P-选择素、白细胞介素6、细胞间黏附分子1、高敏C反应蛋白等在2个组中均无明显差异,这表明CYP2C19基因突变只是通过影响氯吡格雷代谢过程来影响血小板反应性[30]。
此外,近年来还出现了关于羧酸酯酶1(carboxylesterase1,CES1)研究,CES1是氯吡格雷水解为非活性代谢产物过程中的酶,CES1c.GA突变可使水解活性减低,导致活性代谢途径产物增加,从而可能增加氯吡格雷拮抗血小板作用[31,32]。影响血小板反应性因素还有很多。我们在进行遗传因素分析时,不仅要考虑基因与基因之间的相互作用,还应与临床实际情况相结合,进行综合评价。
03
临床疾病影响
大量研究表明,广泛使用P2Y12受体抑制剂氯吡格雷,在药效学方面存在个体差异[20,33]。药效学改变明显增加氯吡格雷治疗患者血小板高反应现象的发生,同时也增加PCI术后缺血并发症的风险[20,33]。
一些研究指出,肥胖可导致药效学改变,是血小板高反应预测指标[34,35]。DARLINGTON等[36]对肥胖患者进行研究,结果显示在冠心病治疗急性期,标准剂量普拉格雷较高剂量氯吡格雷药效更佳。还有一些研究指出,糖尿病患者体内高糖炎症状态、氧化应激状态、血浆儿茶酚胺增加以及胰岛素抵抗等也会影响氯吡格雷药效,使P2Y12受体介导信号上调,从而影响血小板的反应性[37]。
ANGIOLILLO等[20]研究表明在糖尿病患者中,标准剂量普拉格雷治疗较高剂量氯吡格雷治疗发生血小板高反应性明显降低。FERREIRO等[38]在2型糖尿病行PCI患者中将2倍剂量氯吡格雷抗血小板治疗与标准剂量氯吡格雷联合西洛他唑治疗进行比较,结果显示西洛他唑不受CYP2C19基因突变及人口特征影响,且西洛他唑是磷酸二酯酶抑制剂,通过腺苷、前列腺素、一氧化氮等信号影响血小板、内皮细胞、血管平滑肌细胞及炎症级联反应,使糖尿病患者临床受益[39];相比之下,如只将氯吡格雷剂量加倍,由于受CYP2C19基因影响[40],其治疗效果不如标准剂量联合西洛他唑抗血小板治疗组。
目前,对糖尿病及肥胖患者冠心病治疗方面尚未达成共识,这也是临床医生所面临的一个挑战。未来还需进行大规模多中心更有说服力的研究;对于新型P2Y12受体抑制剂,如普拉格雷或替卡格雷的应用,需注意出血事件发生的风险;同时还要评估成本效益,需平衡药物相关花费、事件相关花费及血小板功能检测相关花费三者之间的关系。
04
小结与展望
抗血小板药物“治疗无反应”近些年来已成为一个频繁出现的词。体外血小板功能检测的实验室方法是否能反映患者体内血栓形成的真实状态令人质疑。目前尚没有一种检测方法可全面评估血小板在体内血栓形成中的作用,新出现检测方法仍需进一步验证。此外,遗传基因多态性及其他临床疾病也会影响抗血小板药物的反应性,尤其对于糖尿病和肥胖患者的冠心病治疗,是目前很多临床医生所面临的挑战,这需要进一步进行多中心长期随访研究。（参考文献略，需要请留言）
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇肥胖是指体重指数（BMI）达到或超过30。据研究人员在《柳叶刀》医学杂志上报道，之前的研究表明，通常被形容为“苹果形身材”的“中段肥胖”的人群患心脏病的风险是用BMI指数确定为肥胖的普通人群患病风险的3倍。
王国玮
?医院副院长主任医师。
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拒绝贴秋膘！保持身材更是保护心脏健康！
Emma检索到
有两个年龄段是肥胖的高峰时期，第一个时期是7-13岁，第二个年龄期是36-55岁，在这个年龄段的人群中肥胖的比例最高！
7-13岁的小孩高发肥胖多是由于饮食过好，家长给孩子吃的太多、太好、偏于肉食。而36-55岁的人群，则是因为生活压力大，加上饮食结构的改变等因素，造成了肥胖的发生。
正常人的心脏就像一个水泵，不停的收缩和舒张，维持血液的循环流动，人体血液的总量越多，就会增加心脏的工作负担。肥胖者由于血液中储存了过多的脂肪，所以血液重量也相应的增加了很多。为了适应这种状态，肥胖者的心脏会相应的增加收缩力，就引发高血压。同时，肥胖的人更容易出现高脂血症，导致冠状动脉粥样硬化及心肌细胞脂肪沉积，导致冠心病的高发！当体重减少10%时，冠心病死亡风险就能减少20%！
Emma检索到
36-55岁的男女肥胖比例存在明显差异！
例如：
北京男性肥胖比例为32.7%，女性为67.3%！
福建男性肥胖比例为31%，女性为68.9%！
由于女性脂肪细胞比男性要多，占整体的22%，而男性只有15%，所以女性比男性更容易发胖！传统医学认为，之所以40岁以后女性出现肥胖几率超过男性，跟女性的胎产经带以及肾气的衰退有密切的关系！
中医理论中，将肥胖类型大致分为了三种：痰胖子、热胖子和瘀胖子。三种肥胖类型有不同的症状，也有不同的方式来针对体质进行减肥。
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胖子最多的痰胖子，该如何判断？
痰胖子，是一种在肥胖人群中最高发的肥胖类型！中医研究院对肥胖做了一个非常深入的调查，他们通过一个非常标准化的量表，对肥胖的人进行筛产发现，具有痰湿症候的人，占整体肥胖人群的72.1%，而在所调查的肥胖的人中，有45.2%的人可以诊断为痰湿体质！
痰湿型肥胖在中老年人当中最多，痰湿在青年肥胖人群的比例仅为3%！而在30岁以上的肥胖人中的比例达到31.6%，到了50岁以上的肥胖人中，比例就达到了60.9%！
《丹溪心法》说“肥白人多痰饮“，说的是脾虚导致津液运化输之出现了停滞，郁而化痰，在此过程中湿浊并行，所以也叫痰湿。
中医讲脾胃是管消化吸收的，随着年龄的增大，脾胃的功能也有所下降，如果饮食和年轻时没太大变化，然而脾胃功能下降导致运化功能下降，那么脂肪的堆积自然会越来越多。
痰湿型肥胖四大特征：
1.舌苔白腻
舌苔白腻是痰湿体质最显著的特征，可以看到舌头上有一层厚厚的白色的物质，紧贴着舌面，中厚边薄，揩之不去，刮之不易脱落。这样的人舌体偏胖，有的人会存在齿痕，这是因为运化功能不好，很多的水积存在体内，舌头也存在很多的水，导致舌体变胖。
2.胸闷
走起路来容易气喘、气短、出汗、胸闷，都是痰胖子的症状
3.浮肿
痰湿的人浮肿多出现两个地方，第一个地方是目窠，也就是上下眼睑的部位。除了眼窠的浮肿以外，还会存在下肢的浮肿。
4.大便粘腻
由于痰胖子湿气重，缠绵难愈，排便就会出现粘腻、不爽、不干脆的问题。
对于痰湿型肥胖，王院长通常使用利湿饮，通过七味中药，帮助这个体质的人减肥。
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总爱喝水热胖子，该怎样区分？
肥胖的人如果经常爱喝水，爱喝冷饮，那么可能就是“热胖子”，也就是湿热内蕴型的肥胖！湿热内蕴型的肥胖人群是气血充足、多气多血，身体容易产生积滞，形成热症、火症、实症。如果把身体比作一部机器，湿热内蕴性的人就像是大功率运转的机器一样，机器常年运转消耗大量的能量，容易产生油泥和污垢，需要适当的清理，才能继续正常的运作！
湿热内蕴型肥胖四大特征：
1.急躁易怒
湿热内蕴型肥胖的人，有肝火上炎的症状，非常的易怒，脾气不好。
2.目赤肿痛
通常就算不熬夜，休息的很好，眼睛里也布满了红血丝，显得很凶的感觉。
3.舌苔*腻
舌苔呈现*、厚、并且很干。
4.便秘
由于火气旺盛，消耗津液，导致身体中的水分被重复吸收，身体的各个部位都会出现缺水的表现，例如爱喝水、小便少、便秘等。
医院副院长王国玮：
湿热内蕴的人，因为身体摄入了过多的脂肪、蛋白质、营养，超过了身体的负荷之后，吸收不了，也代谢不掉，便囤积在体内；首先形成的就是肥胖，然后过滤不掉的油脂大量的沉积于血液中，超过三十岁的中老年人，很容易因为脾胃湿热引发糖尿病，高血压、心脏病等心脑血管疾病！
湿热内蕴类型的人，胃口都特别好，大多数时候每餐都会吃的很饱。但是正是这个饱餐对心脏造成了很大的威胁。在急性心肌梗塞发生时，坏死的心肌失去收缩力，如果这时饱餐，就会因心脏输出量增加而加重心脏负荷；同时，过饱使胃膨胀，横膈上移，会进一步影响心脏功能，同时还可以引起胃冠状反射，使冠状动脉收缩，血供减少，心肌进一步缺血缺氧而加重心功能不全！
Emma提示您
心脏存在一定问题的人，还有一个需要特别注意的就是饭后不要很快的沐浴！饱餐后沐浴危险性就更大了。入浴后全身小血管扩张，使心脏和脑部更加缺血缺氧，极易发生猝死！
对于湿热内蕴型肥胖，王院长推荐一个六味药组成的清热饮，可以帮助大家有效地减肥。
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最容易得心脏病的瘀胖子，该如何应对？
有淤紫舌的肥胖人群，是气滞血瘀型人群。中医讲，气为血帅，血为气母、气是推动血液循环的一种动力，当动力不足时，血流变缓，血液粘稠度变高，就会出现血瘀的表现。
气滞血瘀型肥胖四大特征：
1.舌质暗
舌质发暗，甚至可能出现瘀斑
2.敏感多疑
多见于女性，可能有敏感、多思的症状
3.胸腹胀满
中医讲，肝郁脾虚。肝气不舒导致脾胃功能减弱，导致排空、消化能力变差，造成了脂肪堆积的可能，多见腹型肥胖。
4.眼周黑色易长斑
由于血液不流畅，所以容易产生色素沉着，尤其是眼周围，毛细血管多，容易发黑，脸上容易出现色斑。
现代医学研究发现，存在血瘀体征的人，血液的微循环一般会存在障碍！血瘀体征会造成红细胞开始聚集、血液开始淤滞，甚至开始出现血栓，微血管出血等严重的后果！
对于血瘀气滞型肥胖，王院长推荐由六味药组成的益气活血饮，可以有效地帮助瘀胖子减肥。
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一味中药贴一贴，竟可以轻松减肥？！
耳针疗法是中医所用到的一种疗法。耳针是中医用到的一种治疗手段，耳针疗法也就是使用针或是用其它的一些方法对耳廓进当中的穴位进行刺激，达到协助防治疾病的目的。而用一种中药贴对了穴位，就有减肥的功效！
减肥防心疾
编辑：陆小凤、林梓
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