译者：刘睿
译者单位：浙江大学医院
目的
评估妊娠期高血压疾病与包括慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件（脑血管意外，冠状动脉疾病或死亡）等不良妊娠结局之间的关系。
方法
对年至年从台湾国家健康保险研究数据库中识别出的患有妊娠期高血压疾病的妇女进行全国性的、基于人群的队列研究。该研究队列由年至年诊断为妊娠期高血压疾病的20-40岁女性构成。每位患有高血压疾病的女性的年龄和索引日期相匹配怀孕情况从入组之日起对所有妇女进行随访，直至她们发展为慢性肾脏疾病或重大不良心血管事件，或至年底。使用COX比例风险模型估算慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件的风险。
结果
我们确定了29,名诊断为妊娠期高血压疾病的妇女和,名符合纳入标准的无高血压妊娠疾病的匹配妇女。慢性肾脏疾病和重大心血管不良事件的总危险比（HRs）分别为5.22（95％CI4.67–5.83）和2.26（95％CI1.99–2.57）。在调整了潜在的混杂因素后，妊娠期高血压疾病（校正后的HR4.26:95％CI3.80–4.78）与慢性肾脏疾病和重大心血管不良事件（校正后的HR2.15，95％CI1.89–2.45）的发生风险增高。
结论
这项基于人群的队列研究表明，患有妊娠期高血压疾病的妇女比没有妊娠期高血压疾病的妇女罹患慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件的风险更高。需要进一步研究以阐明这些协会的性质并改善公共卫生干预措施。
5~10%的孕妇会发生妊娠期高血压疾病，这可能会导致严重的围产期母体并发症并导致孕产妇死亡。已报告的妊娠期高血压疾病的危险因素包括肥胖、妊娠年龄＞35岁、三胎或三胎以上，既往患有2型糖尿病和慢性高血压的患者。随着年轻女性心脏代谢疾病患病率的上升，全世界妊娠高血压病的患病率呈上升趋势。患有妊娠高血压病的患者未来发生慢性高血压、冠状动脉疾病（CAD）和脑血管意外（CVA）的危险增加。有循证医学证据表明，存在子痫前期病史的女性比没有子痫前期病史的女性发生心脏、脑血管和外周动脉疾病以及心血管死亡的风险高约两倍。子痫前期患者出现微量白蛋白尿和蛋白尿可能解释了妊娠期高血压疾病患者妊娠后心血管疾病（CVD）和终末期肾脏疾病的相关风险。先前的研究评估了关于慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件风险的有限数据。因此，需要对妊娠期高血压疾病的流行病学和发病机理进行持续研究，以减少未来不良事件的发生。在这项全国性的以人群为基础的队列研究中，我们使用了来自大型注册表的数据。我们的主要结果是评估妊娠期高血压疾病与妊娠后不良事件之间的关联，包括慢性肾脏疾病和主要不良心血管事件（CVA，CAD或死亡）。
方法
该研究队列的所有参与者均来自台湾国家健康保险研究数据库。这项研究得到台北医科大学机构审查委员会的批准。该研究队列由年1月1日至年12月31日诊断为妊娠期高血压疾病的所有患者组成。排除年龄小于20岁或大于40岁且已被诊断出患有慢性肾脏疾病的患者，患有慢性高血压、CVA或CAD，在诊断为妊娠期高血压疾病之前或在术后三个月内接受阿司匹林或低分子量肝素药物治疗超过30天者也被排除。此外，如果患者至少有一项住院诊断或三项或以上门诊诊断为慢性肾脏病、CVA或CAD也被排除。最终的研究队列纳入包括29名患有妊娠期高血压疾病的孕妇。
根据Kaplan-Meier对存活妇女的生存功能绘制了慢性肾脏病和主要不良心血管事件的累积发生率曲线。我们按年龄（34岁或小于34岁）和是否患糖尿病、高脂血症、肥胖、PCOS、系统性自身免疫性风湿病和Charlson合并症指数（0或大于0）进行了分层分析。所有分析均使用SAS9.4进行。P＜0.05表示具有统计学意义。
结果
该队列收集了29,名被诊断患有妊娠期高血压疾病的妇女和,名不患有妊娠期高血压妇女的数据。纳入受试者的平均年龄为30.7±64.5岁。妊娠期高血压疾病（HDP）组中的妇女更容易患有合并症糖尿病（3.1％vs0.5％）、高脂血症（3.1％vs1.6％）、肥胖症（1.6％vs0.5％）、PCOS（6.3％vs.4.2％）和全身性自身免疫性风湿病（3.9％vs.2.6％）以及更高的Charlson合并症指数（0.24±0.56vs.0.20±0.52）高于对照组的女性。与没有高血压的妇女相比，住在农村地区的妇女更有可能患有妊娠期高血压疾病。两组患者的平均随访时间为5~7年。高血压疾病组被诊断为慢性肾脏病的比率为每10,人年42.7人，无高血压疾病的对照组被诊断为每10,人年8.2人，其粗略HR值为5.22（95％CI4.67–5.83）。
随后的CVA或CAD在高血压疾病组中的发生率为8.8/每10,人年，相比之下，在比较队列中为5.1/每10,人-年，HR为2.40（95％CI2.05-2.82）。随后的死亡发生在高血压疾病组，每10,人年8.1例，在比较队列中，每10,人年3.7例，HR为2.17（95％CI1.76-2.66）。校正潜在混杂因素后，妊娠期高血压疾病与不良事件之间的关联仍然很明显。HDP组的女性患慢性肾脏疾病（调整后的HR4.26，95％CI3.80-4.78），CVA或CAD（调整后的HR2.31，95％CI1.97-2.72），死亡（调整后的HR2.02，HR2.02，在校正了可能的混杂因素（包括癌症，糖尿病，高脂血症，肥胖，PCOS，全身性）后，与对照组相比，95％CI1.63–2.49）和主要不良心血管事件（校正后的HR2.15；95％CI1.89–2.45）高于对照组。
敏感性分析结果表明，在排除妊娠后的前1年和2年内的不良事件后，妊娠期高血压疾病与不良事件（包括慢性肾脏疾病，CVA或CAD），死亡和主要不良心血管事件之间的关联保持一致。在多变量分层分析中，与所有分层分析中的比较组相比，HDP组患慢性肾脏疾病的风险更高。根据患者年龄、子痫前期病史、Charlson合并症指数以及合并症（癌症，糖尿病，高脂血症，肥胖症，PCOS或全身性自身免疫性风湿性疾病）的进行分层后，HDP组的慢性肾脏病调整后的HR较高，与未受HDP影响的妊娠组相比，这些观察结果还证实了妊娠期高血压疾病与慢性肾脏疾病之间的关联。同样，按患者年龄分层后，研究队列中发生重大不良心血管事件的校正HRs高于对照队列中的HR值。
讨论
已知妊娠期高血压疾病的病史会增加将来发生慢性高血压以及缺血性和退行性心脏病的风险。根据美国妇产科医师学会的数据，妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压和患有子痫前期的慢性高血压。先前的研究表明，妊娠期高血压疾病和CAD有相似的病因，例如炎症和血管内皮的变化以及包括肥胖，胰岛素抵抗和高脂血症在内的危险因素。自年以来，美国心脏病学会和美国心脏协会就将妊娠并发症列为主要的CVD危险因素。有几项调查也提出了妊娠期高血压疾病与中风之间的关系。一项队列研究发现，妊娠高血压病患者在以后的生活中会增加中风风险和中风导致的死亡率，这与我们的研究结果一致。
关于妊娠期高血压疾病患者的慢性肾脏疾病风险的数据有限，并且集中在子痫前期上。一些研究表明，大多数有子痫前期病史的妇女在两年甚至十年后的确能保持良好的肾脏功能。一项meta分析结果显示，血清肌酐水平在产后随访的7.1年加权平均值无显著性差异。LopesvanBalen等人得出结论认为，约有1.4％的妊娠期高血压疾病患者被归类为肾功能恶化的高危人群，基于肾脏疾病改善全球结果指南。在一项大型回顾性研究中，子痫前期与终末期肾脏疾病风险高4倍有关。在校正潜在混杂因素后，我们发现HDP组患者调整后的慢性肾脏疾病风险比怀孕期间血压正常的患者高4.26倍。与先前的研究相反，我们的研究组包括被诊断患有妊娠期高血压疾病的患者，这些疾病不仅限于子痫前期。先前的大多数研究都报道了终末期肾脏疾病而不是慢性肾脏疾病。妊娠期高血压疾病的发病机理尚不清楚，但内皮功能障碍可能起着核心作用。妊娠期高血压疾病引起的子宫胎盘灌注不足会导致抗血管生成因子进入母体循环，从而引起内皮细胞功能障碍，这是已知会导致慢性高血压和CVD的发病机制。肾小球内皮病是妊娠期间肾脏的组织病理学变化，其特征是纤维蛋白沉积、内皮肿胀和毛细血管间隙丢失。分娩后8周内肾小球内皮细胞消失。但是，一些研究表明，肾小球内皮病可能是妊娠期高血压疾病患者产后持续的长期疾病。几种机制可能解释了妊娠期高血压疾病与随后的慢性肾脏疾病之间的相关性。首先，慢性肾脏疾病和妊娠期高血压疾病与相似的危险因素相关，例如肥胖，胰岛素抵抗和内皮功能障碍。其次，微量白蛋白血症可能在14％患有妊娠期高血压疾病的妇女分娩后持续5-7年，而在正常妊娠中只有2％，这与患慢性肾脏病的风险较高有关。第三种可能性是，血管内皮病变可能在妊娠期高血压疾病和慢性肾脏疾病的发病机理中起着至关重要的作用。我们还在研究中进行了亚组分析。分层后发现所有组中针对慢性肾脏疾病和主要不良心血管事件的调整后HR仍然很高。但是，在合并症如癌症、糖尿病、高脂血症、肥胖症、PCOS或全身性自身免疫性风湿病患者中，统计学意义的强度明显减弱。一种可能的解释是妊娠期高血压疾病和这些合并症与慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件共享危险因素。
我们的研究具有多种优势，包括全国范围内20至40岁的大型女性队列以及相对较长的产后随访时间。为了准确评估妊娠期高血压疾病后主要不良血管事件的长期结果，我们在排除首次记录妊娠ICD代码的头1年和2年后的事件后进行了敏感性分析。经过敏感性分析后，妊娠期高血压疾病与不良事件（包括慢性肾脏疾病，CVA-CAD，死亡和主要不良心血管事件）之间的关联仍然一致。
但这项研究有几个局限性存在。首先，我们仅确定接受过医疗就诊的患者，在此期间对慢性肾脏疾病或主要不良心血管事件（CVA，CAD或死亡）进行了编码。使用医生提供的诊断代码确定患有慢性肾脏疾病或重大心血管不良事件的患者。因此，该研究未考虑未寻求医疗救助或诊断错误的慢性肾脏疾病或重大心血管不良事件患者。在台湾，几乎所有孕妇都会去看医生。某些从未接受过治疗的慢性肾脏疾病患者可能被误认为未受影响。第二，我们的结果基于一项回顾性队列研究。尽管我们通过人口统计学特征对患有妊娠期高血压疾病和未患有妊娠期高血压疾病的妇女进行了匹配，并进行了分层分析以确认我们的结果的可靠性，但未衡量的混杂因素（例如体重指数，婚姻状况和吸烟）可能会影响结论。第三，这是对国家健康保险研究数据库（台湾医疗保健管理数据库）中数据分析的研究。因此，我们的结果可能无法推广到其他人群。
在当前的基于人群的队列研究中，我们发现患有妊娠期高血压疾病的妇女与没有妊娠期高血压疾病的妇女相比，患有慢性肾脏疾病（大于4倍）和重大心血管不良事件（大于2倍）的风险更高。该研究旨在评估妊娠期高血压疾病后慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件的风险。它为理解妊娠期高血压疾病与随后的慢性肾脏疾病风险和重大不良心血管事件之间的关系提供了基础。进一步阐明妊娠期高血压疾病的危险因素可能会改善公共卫生干预措施，从而限制以后慢性肾脏病和重大不良心血管事件的发生率。
文献来源
WuMY,HuPJ,WongCS,etal.Long-termClinicalOut