孤立性急性前庭综合征(AVS)是一组以快速起病的眩晕为主要表现,多伴有恶心、呕吐和步态不稳,头部运动不耐受和几天到几周的眼球震颤等症状[1]。
既往研究表明,急诊科以头晕为主诉的血管性疾病占4.1%,其中以眩晕为主的AVS占10%～20%[2]。
AVS中,脑卒中占25%,且80%是孤立性眩晕[3]。这些症状可能被误诊为前庭周围性眩晕。后循环缺血(posteriorcirculationischemia,PCI)是指因后循环血管狭窄、原位血栓形成或栓塞导致脑组织缺血而引起的临床综合征,其发病率约占缺血性脑血管病的20%。
AVS分为前庭外周性AVS(即内耳和前庭神经)和中枢血管性AVS(即PCI),临床上鉴别PCI引起的AVS与前庭外周性AVS非常重要,因为这2种疾病具有不同的治疗方法和预后,早期识别PCI引起的AVS,有助于采取特异性的治疗。
本研究回顾性分析了32例PCI引起的孤立性AVS的患者的临床资料、影像学表现及预后,旨在提高临床医师对该病的认识和诊疗水平,有利于早期诊断并改善患者预后。
1资料与方法
1.1研究对象
连续收集年5～12医院神经内二科收治的表现为孤立性AVS的PCI患者32例,男性14例,女性18例,平均年龄(67.47±9.78)岁,高血压18例、糖尿病9例、冠心病6例、高脂血症8例、吸烟史6例、脑卒中史10例,高同型半胱氨酸血症7例,高尿酸血症4例。将头颅弥散加权成像(DWI)示急性后循环脑梗死患者8例为脑梗死组,三维动脉自旋标记(3D-ASL)示单侧小脑低灌注的24例为非脑梗死组。
所有患者均符合中国后循环缺血的专家共识中关于PCI的诊断标准。患者均符合AVS的入选标准。
入选标准:
(1)发病24～48h的眩晕为主要症状。
(2)初诊时没有局灶性神经功能缺失的主诉和体征,由于共济失调或步态不稳也可见于前庭周围性AVS,故不排除在外。
(3)头颅DWI证实为急性后循环脑梗死和(或)3D-ASL提示一侧小脑低灌注。
排除标准:(1)床边的头脉冲-眼震-眼偏斜试验与冷热水试验排除良性阵发性位置性眩晕[4]。(2)直立性眩晕,低血压、药物源性、心律失常等引起的眩晕,或已知的其他疾病引起眩晕,如多发性硬化等。(3)不能接受MRI检查和痴呆病史的。
1.2方法
记录患者的临床资料和脑血管病危险因素,包括患者年龄、性别、发病时间、既往高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑卒中和吸烟史。
患者入院1周内,完成经颅多普勒超声、颈部血管彩超、超声心动图、心电图。所有治疗依据《中国后循环缺血的专家共识》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。所有患者均采用MRI进行头部检查。包括横断位T1WI、横断位T2WI、横断位液体衰减反转恢复(FLAIR)序列、3D-ASL、DWI及磁共振血管造影术。
24例在入院后48h内完成MRI检查,其余8例在2～5d完成MRI检查。脑梗死组患者脑梗死灶均呈T1WI低信号,T2WI、FLAIR序列及DWI高信号。非脑梗死组3D-ASL示单侧小脑低灌注,且并未在DWI上发现急性脑梗死证据,出院1～3个月进行3D-ASL的随访。所有影像学图像均由2名神经科医师评估,如有分歧由第3名医师进行评估。
本研究中,脑血管病危险因素包括年龄55岁、男性、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症6项,低危:无危险因素,中危:1～2个危险因素,高危:≥3个危险因素[5]。
1.3统计学方法
用SPSS19.0统计软件,正态分布的计量资料以表示,采用t检验,非正态分布的以M(Q1,Q3)表示,采用Mann-WhitneyU检验,计数资料以百分率表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法,P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1入选患者临床症状表现
32例患者均有眩晕症状,头晕持续时间24h20例(62.5%),因体位变化加重8例(25.0%),伴有恶心23例(71.9%)、呕吐16例(50.0%)、步态不稳9例(28.1%)、耳鸣8例(25.0%)、眼震9例(28.1%),其中凝视性眼震6例,自发性眼震2例,垂直性眼震1例。患者均伴有脑血管病危险因素,其中21例(65.6%)患者≥3个危险因素,11例有1～2个危险因素。
2.22组患者临床特点比较
2组基线临床指标和椎动脉是否狭窄比较,差异无统计学意义(P0.05)。脑梗死组恶心、呕吐症状较非脑梗死组明显(P0.05,P0.01,表1)。
2.32组患者头晕持续时间比较
脑梗死组头晕持续时间10min0例、10～59min0例、1～24h1例、24h7例,非脑梗死组分别为1例、3例、7例和13例,2组头晕持续时间24h比较,差异有统计学意义(0vs4.1%,P=1.00,0vs12.5%,P=0.,12.5%vs29.2%,P=0.,87.5%vs54.2%,P=0.),脑梗死组患者头晕平均持续时间较非脑梗死组患者明显延长。
2.4影像学表现
患者脑梗死灶位于小脑半球3例、脑桥3例,同时存在小脑半球和蚓部的2例,均呈T1WI低信号,T2WI、FLAIR及DWI高信号。脑梗死累及小脑下后动脉5例,小脑下前动脉3例(图1～3)。
2.5患者预后
经正规治疗后,所有患者出院时眩晕症状均完全缓解,无恶心、呕吐、步态不稳、耳鸣、眼震症状。
3讨论
AVS以急性眩晕为特征,常伴有自发性眼球震颤,步态不稳、恶心、呕吐等症状,中枢性AVS占AVS的10%～30%[5]。脑血管意外是中枢性AVS的最常见病因,约占83%[1]。病因常见于大和(或)小血管动脉粥样硬化、心脏或动脉-动脉血栓栓塞和动脉夹层。
产生孤立性AVS涉及的后循环血管区域:
(1)小脑下后动脉:可能是最常见的引起眩晕的血管源性病因,一项回顾性研究显示,伴有脑血管病危险因素,因孤立性眩晕、眼球震颤和步态不稳在急诊就诊的患者中有25%是小脑下后动脉梗死[6]。
(2)小脑下前动脉:起源于基底动脉,发出内听动脉供应前庭外周系统,小脑下前动脉梗死很少表现为孤立性眩晕,多伴有耳蜗症状,Lee等[7]报道,63%小脑下前动脉梗死的患者有听力改变,7.4%表现为眩晕伴耳蜗症状。
(3)小脑上动脉:起始于基底动脉远端,小脑上动脉主要供应小脑的上部,与前庭结构纤维联系较少,罕有眩晕症状。
Lee[8]的研究认为,小脑上动脉供应小脑前叶,包含了联系顶核与前庭之间的神经,它的受损可以出现同侧的自发性眼震和眩晕。
本研究对32例表现为孤立性AVS的PCI患者临床特点进行了回顾性的分析,结果显示,表现为PCI的孤立性AVS患者头晕持续时间多24h。PCI中有8例为新发脑梗死,后循环脑梗死患者较小脑低灌注患者头晕严重程度重,平均持续时间长,自主神经症状明显。所有患者均伴有脑血管病危险因素,21例患者为高危,11例为中危,其中患高血压56.3%、糖尿病28.1%、冠心病18.8%、吸烟史18.8%、脑卒中史31.3%,与既往研究结果类似[9]。既往研究表明,中枢性AVS患者多伴有自主神经症状,其中有96%查体可见眼球震颤,67%有严重的步态不稳,27%～60%存在恶心和(或)呕吐[10,11,12]。小脑下前动脉梗死63%～92%有急性神经性听力损失症状。垂直眼震、方向变化的凝视性眼震、倒错性摇头眼震、摇头后的错位眼震、不对称的眼动功能异常均提示中枢性血管性AVS[13]。
本研究中,患者多伴有自主神经症状,其中恶心(71.9%)、呕吐(50.0%)、步态不稳(28.1%)、耳鸣(25.0%)、眼震(28.1%)。患者出现单侧小脑低灌注可能是由同侧椎动脉的发育不全引起,椎动脉发育不全是PCI的危险因素,特别是与其他血管危险因素共存时[14]。
最近研究使用灌注计算机断层扫描显示,椎动脉发育不全可导致小脑下后动脉的区域低灌注[15]。本研究中有一些患者表现出小脑低灌注,但同侧椎动脉显影正常,原因可能为局灶性动脉粥样硬化或小脑下后动脉解剖变异,需要未来进一步的研究。
DWI被认为是诊断急性脑梗死最敏感的检查手段,具有高特异性和准确性,但在临床上发病24～48h的后循环脑梗死中≤20%的患者为假阴性[6]。因此,对于有脑血管病危险因素,且DWI阴性的患者,我们进一步行3D-ASL检查。
3D-ASL是一种完全无创,无需对比增强的磁共振灌注技术,对流入动脉血液进行连续性标记,待标记血液流入脑组织后,进行全脑三维快速成像,对比非标记成像,测量全脑血流量变化,具有更高的信噪比和更均匀可靠的灌注对比,能更敏感的发现组织血流灌注异常产生[16]。有研究认为,3D-ASL反映脑缺血状态更敏感。所以在临床工作中,遇到年龄较大,伴有多种血管性危险因素的AVS患者,如DWI未发现新发脑梗死,应及时行3D-ASL检查。
本研究与既往的研究不同,主要研究了表现为孤立性AVS的PCI,不伴有PCI的其他神经系统定位体征,同时不管头晕的严重程度如何、血管病危险因素。此外,我们同时进行了DWI和3D-ASL检查,更进一步明确了AVS的病因。本研究有一定的局限性。
第一,尽管有详细的神经影像学检查和耳科检查,我们对一些患者仍不能确定其发生AVS的根本病因为中枢性的原因。可能的原因是就诊时周围性前庭疾病,如良性位置性眩晕与梅尼埃病,已经快速好转。
第二,因为这项研究是医院的神经内科数据,这项研究的结果医院。
第三,对于首次DWI检查为阴性的患者,我们没有在住院期间复查DWI,一些急性脑梗死的患者可能没有被明确诊断。Qiao等[17]的研究表明,3D-ASL在短暂性脑缺血发作的诊断中,其敏感性和特异性分别为55.8%和90.7%,本研究可能漏诊了后循环灌注不足的患者。
综上所述,本研究发现,表现为孤立性AVS的PCI患者大多合并多种危险因素。临床检查提示周围性眩晕患者并不能完全排除PCI的可能。年龄较大,伴有多种血管性危险因素,表现为自发、孤立性眩晕的患者,需详细询问病史、仔细查体,适时完成影像学检查,以提高诊断的准确率,使患者能够得到及时救治,获得较好预后。
参考文献
[1]TarnutzerAA,BerkowitzAL,RobinsonKA,etal.Doesmydizzypatienthaveastroke?asystematicreviewofbedsidediagnosisinacutevestibularsyndrome[J].CMAJ,,(9):E-E.DOI:10./cmaj..
[2]ChoiJY,LeeSH,KimJS.Centralvertigo[J].CurrOpinNeurol,,31(1):81-89.DOI:10./WCO..
[3]LeeH,ChoYW.Auditorydisturbanceasaprodromeofanteriorinferiorcerebellararteryinfarction[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,,74(12):-.DOI:10./jnnp.74.12..
[4]ChenL,LeeW,ChambersBR,etal.Diagnosticaccuracyofacutevestibularsyndromeatthebedsideinastrokeunit[J].JNeurol,,(5):-.DOI:10./s---4.
[5]LeeCC,SuYC,HoHC,etal.Riskofstrokeinpatientshospitalizedforisolatedvertigo:afour-yearfollow-upstudy[J].Stroke,,42(1):48-52.DOI:10./STROKEAHA...
[6]ChoiJH,KimHW,ChoiKD,etal.Isolatedvestibularsyndromeinposteriorcirculationstroke:frequencyandinvolvedstructures[J].NeurolClinPract,,4(5):-.DOI:10./CPJ..
[7]LeeH,KimJS,ChungEJ,etal.Infarctionintheterritoryofanteriorinferiorcerebellarartery:spectrumofaudiovestibularloss[J].Stroke,,40(12):-.DOI:10./STROKEAHA...
[8]LeeH.Isolatedvascularvertigo[J].JStroke,,16(3):-.DOI:10./jos..16.3..
[9]LjunggrenM,PerssonJ,SalzerJ.DizzinessandtheacutevestibularsyndromeattheEmergencyDepartment:apopulationbaseddescriptivestudy[J].EurNeurol,,79(1-2):5-12.DOI:10./.
[10]KimMB,BooSH,BanJH.Nystagmus-basedapproachtovertebrobasilarstrokepresentingasvertigowithoutinitialneurologicsigns[J].EurNeurol,,70(5-6):-.DOI:10./000355.
[11]LeeH,SohnSI,ChoYW,etal.Cerebellarinfarctionpresentingisolatedvertigo:frequencyandvasculartopographicalpatterns[J].Neurology,,67(7):-1.DOI:10./01.wnl...b4.
[12]SearlsDE,PazderaL,KorbelE,etal.SymptomsandsignsofposteriorcirculationischemiainthenewEnglandmedicalcenterposteriorcirculationregistry[J].ArchNeurol,,69(3):-51.DOI:10./archneurol...
[13]KerberKA,MeurerWJ,BrownJF,etal.Strokeriskstratificationinacutedizzinesspresentations:aprospectiveimagingbasedstudy[J].Neurology,,85(21):-.DOI:10./WNL..
[14]KatsanosAH,KosmidouM,KyritsisAP,etal.Isvertebralarteryhypoplasiaapredisposingfactorforposteriorcirculationcerebralischemicevents?a