郑曰宏
医院
肾动脉瘤(Renalarteryaneurysm,RAA)属于一类少见、发病隐匿的内脏动脉瘤，人群发病率约为0.1%。多数患者无明显症状，常因其它原因行影像学检查时被诊断，少数表现为腹痛、背痛、血尿等。RAA通常生长缓慢，年直径增加率约为0.06mm至0.6mm，但其破裂仍可造成严重的后果。约2/3的RAA患者合并高血压。主要病因包括肌纤维发育不良（约68%）、动脉粥样硬化、狭窄后扩张等。
目前最通用的RAA分型由Rundback等提出，包括位于近端肾动脉主干与大分叉处囊状的1型、邻近二级分支处梭形的2型，和肾门动脉或实质内的3型，瘤体形态、钙化程度与其生长速率无显著关系。影像学发展使RAA的诊断方法日臻完善，检出率也逐渐提高。随着外科手段的更新及腔内技术代表的微创时代到来，RAA外科治疗理念及方法也逐渐提升。
外科干预的主要目的在于治疗或预防破裂、缓解继发高血压、保护肾脏功能。目前RAA的处理指征包括：(1)瘤体最大直径=2cm；(2)育龄期女性；(3)出现腰痛、背痛、血尿等临床症状；(4)伴有与顽固性高血压相关的肾动脉狭窄、血栓栓塞、夹层、破裂风险；（5）合并肾动脉狭窄。
早期研究显示，RAA破裂比例为14%到30%、相关死亡率高达80%，近年来随着影像技术的发展与检出率的提高，多项研究显示破裂率实际为3%-5%，非妊娠相关死亡率已降至10%之内，RAA可自然生长达月而不发生破裂。因此，放宽2cm界定标准已越来越被临床认可。年美国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)内脏动脉瘤诊疗指南中，推荐以3cm作为无合并症状RAA患者的手术临界值。
妊娠期RAA破裂属于RAA相关的严重并发症，母胎死亡率可高达22.6%至47.2%，这可能与妊娠期血流量与血压增加、腹压增大、血管壁薄弱、宫体压迫等相关。因此，对于妊娠期或育龄期妇女，大于1.5cm被认为是明确的手术指征，最新指南则推荐患有RAA的育龄期妇女无论瘤体大小均进行手术治疗，尤其是合并肌纤维发育不良者。
高血压是RAA的常见合并症（可占80%），部分可能源于合并肾动脉狭窄远端低灌注导致的肾素-血管紧张素系统持续激活、血栓形成、瘤体对分支血管的挤压等。多数研究表明手术可改善或治愈高血压情况，尤其是肾血管源性高血压。
RAA的外科干预方式主要包括开放手术与腔内治疗两种，近年来机器人辅助腹腔镜手术也有一定报道。手术的目的是隔绝动脉瘤、防止瘤体破裂、维持肾脏正常功能。术式的选择主要依据动脉瘤分型与患者的个体情况。在非动脉瘤破裂等急诊情况下，多采用择期手术。血压监测、血肌酐检测、肾血流图、B超、CT等可用于围术期肾功能监测与术后疗效评估。对于首选的RAA外科干预方式仍存在争议。
3.1、腔内介入:
自从上世纪70年代在肾血管疾病中开始应用，腔内技术在RAA治疗中发展日益迅速，至今已成医院首选治疗方式。腔内治疗主要包括动脉瘤栓塞术（弹簧栓、凝胶等）与支架植入术。多项回顾性研究表明，腔内治疗与开放手术相比，死亡率、并发症发病率、再次干预率、肾功能影响、住院时间等方面无显著差异，二者各具特色：开放手术创伤大，心脑血管事件、感染等并发症发生率较高；而腔内治疗因血管扩张、瘤体隔绝等操作具有较高的出血性并发症与肾缺血性梗死风险。总体上，腔内治疗在平均住院时间与经济成本上趋于下降。研究显示，腔内治疗手术成功率在73%到%间不等，围手术并发症发病率则主要受到术中血栓事件与栓塞后综合征的影响而波动(13%-60%)。
3.1.1、支架植入术：合适的解剖结构是选择腔内治疗的首要条件。覆膜支架在1型RAA中有着较为广泛应用，针对2型分支动脉瘤则较为受限。支架植入过程中，需权衡RAA细小分支的隔绝是否会对肾功能造成较大损伤。新技术拓宽了支架在复杂形态RAA中的应用，多层血流调节器可促进湍流向层流转化，诱发瘤腔内血栓形成、减少旁路分支血管的闭塞丢失。
3.1.2、动脉瘤栓塞术：弹簧栓塞法常用于3型RAA或具有狭窄颈部的囊状动脉瘤。针对具有宽短瘤颈的RAAs，可采用球囊或支架辅助栓塞术，使弹簧栓更适应动脉瘤形态，同时防止远端栓塞事件发生，双微导管技术在避免弹簧栓迁移方面具有独特优势。此外，液体栓塞剂可辅助弹簧栓对瘤体进行充分封堵。
开放动脉瘤修复术为RAA的经典手术方式，主要包括补片成形术、动脉瘤缩缝术、原位血管旁路重建术、自体肾移植辅助离体重建术等。研究显示，开放手术择期死亡率可接近0，同时有着较低的围手术并发症发生率(20%)，较好的长期通畅率(93%-%)与长期效果(10年生存率达91%)。开放手术中除有效控制出血外，更需考虑的是如何避免长时间阻断对于肾脏功能的损伤，因此，对于不同部位的RAA采取不同修补方式，以期缩短热缺血吻合时间。
3.2.1、补片成形术、动脉瘤缩缝术：多适用于近端肾动脉主干与大分叉处的1型RAA。因为创伤大，被腔内支架植入术逐渐取代。
3.2.2、原位血管旁路重建术：适用于邻近二级分支处梭形的2型RAA，在瘤体切除同期行血管旁路重建。欧洲心脏病学会/血管外科学会外周动脉疾病诊治指南指出，对于因肌纤维发育不良等具有复杂肾脏血管解剖患者，更倾向于开放重建。移植材料多选用自体材料（大隐静脉、髂内动脉等）。
3.2.3、自体肾移植技术：对于累及肾门动脉的复杂3型RAA，过去曾采用肾切除术，近年随着肾移植技术的改进，应用自体肾移植技术将瘤体在半离体状态下进行修补成为一种常见选择，能够避免热缺血导致肾功能损伤，并更为充分地修补瘤体，保证远期通畅率。回顾分析显示，体外修补法能更好地保护边缘肾与孤立肾的功能。重建时，部分推荐利用肝素化的晶体溶液进行肾脏冷灌注（4°C）以预防肾小管坏死。
3.2.4、肾切除术：对于RAA破裂、局部解剖条件差、伴随血流动力不稳定者，行急诊手术可采取肾部分或全切除术，特别是对于孕妇等高危人群。
近年来，有关机器人辅助腹腔镜或单纯腹腔镜RAA手术报道日益增多。与传统开放手术相比，机器人可提供更充分的3D视野，在复杂解剖结构动脉瘤的切除与修补上具有一定优势，但受到医师技术、患者情况等多方面因素影响，在RAA治疗方面缺乏临床对比研究。腹腔镜辅助RAA手术重建也偶有报道，受热缺血时间较长等因素限制，未得到广泛应用。
对于RAAs的处理指征及外科干预方式仍在不断探索之中。微创、长效为决定干预策略选择的重要因素。随着血管外科技术的发展，腔内治疗的适用领域逐渐扩展，但开放手术对于复杂RAAs治疗的价值仍不容忽视。
作者：李斯亭 李方达 郑曰宏
单位：医院
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