前言
心血管疾病已成为我国居民健康的主要威胁，心血管病死亡率居城乡居民总死因的首位，且心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升趋势。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是因动脉粥样硬化而导致一组累及全身的疾病总称，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等，是心血管疾病致残致死的主要原因。
防治ASCVD及其危险因素刻不容缓。ASCVD基层管理是目前最有效的心血管疾病预防策略，而且在资源并不充足的基层医疗机构具有可行性。尽管不同部位动脉粥样硬化性疾病的临床表现不同，但其病因、危险因素和发生机制相同，因而具有相似的基层管理措施。
全科医生及其团队开展慢病基层管理应以ASCVD的一级预防和二级预防为先导，遵循以人为中心、以循证为依据的原则，为社区居民提供全人照顾。下面我们就一起来看看ASCVD应该如何在基层进行有效的管理吧：
管理对象
（１）具有心血管疾病危险因素，但无明确ASCVD证据者（一级预防）。
心血管疾病危险因素分为不可改变和可改变危险因素两类。前者主要包括年龄、性别、家族史；后者主要包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重／肥胖、体力活动不足和不合理膳食等。其中，高血压是最重要的危险因素。适合于基层管理的危险因素主要是上述７种可改变的危险因素。
（２）已诊断为ASCVD，包括冠心病、脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉病者（二级预防）。
（３）所有纳入基层管理的患者均为在上级医疗机构相应专科明确诊断和评估，并已制定明确的诊疗与管理方案，病情稳定、适合基层管理的患者。
ASCVD发病总体危险的评估
ASCVD基层管理路径
ASCVD基层管理计划
参照基层管理计划制定依据，根据患者实际情况，与患者及家属共同协商制定ASCVD管理计划，包括个体化的诊断计划、生活方式干预计划、药物治疗计划、健康教育计划、监测随访计划和转会诊计划。干预周期通常为１年，１年后重新评估患者健康状况，再与患者及家属共同协商制定新的基层管理计划。
Ⅰ
生活方式干预计划
促进建立健康生活方式是防治ASCVD的基本策略，生活方式干预的内容主要包括以下４个方面。
（１）控制烟草使用：不吸烟或减少吸烟。
（２）合理膳食：
①建议所有患者采用低脂饮食原则，根据危险分层，摄入脂肪不应超过总能量的２０％～３０％，每日胆固醇摄入量小于３００ｍｇ，一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量１０％，高胆固醇血症者小于７％。
②有高血压、无糖尿病患者，推荐采用DASH饮食模式：低钠低脂、建议强调食用全谷类食物，蔬菜和水果，家禽、鱼、坚果和豆类，低脂和无脂乳制品，橄榄油、菜籽油、大豆油、花生油、玉米油、葵花籽油等富含多不饱和以及单不饱和脂肪酸的烹调油。限制精制面粉制品，果汁、零食和高糖甜食，全脂乳制品，红肉，*油、椰子油或棕榈仁油等烹调油。
③有糖尿病，无论是否存在其他疾患，建议采用糖尿病饮食模式。
（３）积极进行身体活动：
①对于非ASCVD患者，建议每周进行≥min中等强度运动。
②对于ASCVD患者，结合临床由专业医务人员评估后确定。
（４）体重管理：
①对于非ASCVD患者，建议保持健康体重。
②对于ASCVD患者，根据临床情况，结合患者意愿，酌情确定体重管理目标。
Ⅱ
药物治疗计划
药物治疗始终是血压、血脂和血糖管理最为重要的方法之一。基层医务人员要正确掌握每一种心血管疾病基层管理相关药物的药效学、药代动力学、剂量、用法、适应证、禁忌证和不良反应等基本知识。联合用药时，应注意药物的相互作用。同时，明确告知患者药品名称、剂量、用法、不良反应等注意事项。药物治疗方案需根据患者临床情况，尊重患者意愿，在危险分层的基础上，针对多重危险因素，按照个体化、循证医学原则制定综合的管理方案。并应与患者及家属充分沟通，解读循证证据和可能的预后，改善基层管理的依从性。帮助患者正确认识疾病，了解患者的担忧和期望，理解患者因疾病带来的痛苦，避免患者因对疾病及其预后或诊疗方法产生误解而带来心理负担。
Ⅲ
监测随访计划
推荐根据患者ASCVD危险分层，结合患者具体情况确定随访时间。至少每３个月对患者进行主动随访，监测生活方式改变情况、体重变化以及其他病情变化情况。血压、血脂和血糖监测方案参照相关指南，每年必须监测和评估ASCVD可控危险因素。
Ⅳ
健康教育计划
根据患者整体管理计划，在患者健康素养水平评估基础上，有针对性地开展个体化健康咨询或群体健康教育。重点内容包括健康生活方式、ASCVD预防、诊疗和管理相关知识教育和患者自我管理技能训练。
Ⅴ
转会诊计划
“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是目前深化医药卫生体制改革着力推进的分级诊疗模式。最佳的转会诊实施方式是在建立双向转诊通道的前提下，根据相应转诊标准，制定并实施转会诊计划。建议有条医院全科医学科与基层医疗机构的纵向协作平台，以进一步推进分级诊疗制度的建立。
ASCVD基层管理目标
来源：中华医学会全科医学分会慢病管理专业学组中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识（建议稿）[J].中国全科医学,,20(3)：-[